Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к приказу аппарата Губернатора

Иркутской области

и Правительства Иркутской области

от 19 июня 2019 года N 26-пра

"Приложение 1

к Порядку реализации функций

удостоверяющего центра аппарата

Губернатора Иркутской области

и Правительства Иркутской области

и исполнения его обязанностей

                             Заявление

       на создание сертификата ключа проверки электронной подписи

   __________________________________________________________________

          (наименование участника электронного взаимодействия)

просит  Удостоверяющий  центр  аппарата   Губернатора  Иркутской  области

и Правительства Иркутской области сформировать:

	Ключ электронной подписи
	Квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи

Фамилия, Имя, Отчество уполномоченного лица участника электронного взаимодействия
Должность
Наименование подразделения
Наименование органа (учреждения)
Адрес органа (учреждения)
Наименование субъекта Российской Федерации
Е-mail, телефон
Страховой номер индивидуального лицевого счета (уполномоченного лица участника электронного взаимодействия)
ИНН органа (учреждения)
ОГРН органа (учреждения)
Назначение сертификата (информационная система)

Паспорт уполномоченного лица участника электронного взаимодействия:

серия ____ N _________ выдан ____________________________________________

______________________________________ код подразделения_________________

Дата рождения __________________

______________________________                /_________________________/

(подпись уполномоченного лица                     (инициалы, фамилия)

  участника информационного

       взаимодействия)

Информацию, указанную в заявлении, подтверждаю.

_____________________________  ___________________   /__________________/

М.П. (наименование должности  (подпись руководителя  (инициалы, фамилия)

руководителя  уполномоченного     электронного

  участника лица участника      взаимодействия)

электронного взаимодействия)

"____"__________ 20___г.

Регистрационный N ______________ от "____" __________ 20____г.

Администратор /______________/         УЦ        ________________________

                 (подпись)                         (инициалы, фамилия)".