Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к указу Губернатора Иркутской области

от 10 июля 2019 года 146-уг

"Приложение

к Положению о проведении ежегодных

конных соревнований на призы

Губернатора Иркутской области

                               Заявка

             на участие в ежегодных конных соревнованиях

                на призы Губернатора Иркутской области

среди лошадей ______________________________ возрастом ______________ лет

                        (порода)                    (возрастные границы)

от владельца лошади _____________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

дистанция _______________________________________________________________

Кличка лошади
Порода
N паспорта спортивной лошади
Масть
Пол
Год рождения
Место рождения
Лучшая резвость
Наименование органа государственной власти Иркутской области, органа местного самоуправления муниципального района, городского округа Иркутской области, являющегося организатором соревнования, по итогам участия в котором владелец лошади занял 1 или 2, или 3 место (с указанием наименования муниципального района, городского округа) (далее - соревнование) (заполняется в случаи подачи заявки для участия в заезде).
Наименование соревнования, а также место, занятое владельцем лошади по итогам участия в соревновании (заполняется в случаи подачи заявки для участия в заезде).
Наездник (жокей)	Фамилия Имя Отчество
	Дата рождения
	Страховой полис (номер, дата выдачи, наименование страховой
	компании)
	Наличие медицинской справки о состоянии здоровья (N и дата)
	Наличие категории
	Цвет камзола и защитного шлема
Владелец лошади	Фамилия, имя, отчество
	Дата рождения
	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность	Серия и N
		Кем выдан
		Когда выдан
	Адрес места жительства	Почтовый индекс
		Город (район)
		Населенный пункт
		Улица
		Дом
		Квартира
	ИНН
	N пенсионного страхового свидетельства

__________________                          _____________________________

    (подпись)                                  (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г. контактный телефон __________________