Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости или страховой пенсии по инвалидности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной меры

социальной поддержки Почетным гражданам

города Иркутска в виде ежемесячной доплаты

к страховой пенсии по старости или страховой

пенсии по инвалидности, назначенным в соответствии

с Федеральным законом "О страховых пенсиях", пенсии

за выслугу лет, назначенной в соответствии с Законом

Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц,

проходивших военную службу, службу в органах

внутренних дел, Государственной противопожарной

службе, органах по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы, и их семей"

                           Форма заявления

       о предоставлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

     по старости или страховой пенсии по инвалидности, назначенным

      в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях",

          пенсии за выслугу лет, назначенной в соответствии

     с Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц,

     проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,

     Государственной противопожарной службе, органах по контролю

      за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

   учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей"

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее

                                             - при наличии)

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного

               гражданина города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска

                      или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

     Почетного гражданина города Иркутска или его представителя,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ Почетным гражданином города Иркутска;

/-\

\-/ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина

                         города Иркутска)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

     Почетного гражданина города Иркутска, сведения о дате выдачи

              указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

          представителя Почетного гражданина города Иркутска)

Контактный телефон _____________________

     В соответствии с Положением о Почетном гражданине  города  Иркутска,

утвержденным решением Думы города Иркутска от 14 декабря 2012 года

N 005-20-410681/2, прошу предоставить (нужное отметить):

/-\

\-/ мне, Почетному гражданину города Иркутска;

/-\

\-/ Почетному гражданину города Иркутска, чьи интересы я представляю

    дополнительную меру социальной поддержки в виде ежемесячной доплаты

    к (нужное отметить):

/-\

\-/ страховой пенсии по старости;

/-\

\-/ страховой пенсии по инвалидности;

/-\

\-/ пенсии за выслугу лет.

     Обязуюсь  письменно  информировать  об  изменении паспортных данных,

реквизитов лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска.

     Информацию    и    (или)   документы,  связанные  с  предоставлением

дополнительной  меры  социальной  поддержки  в виде ежемесячной доплаты к

пенсии, прошу (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в Департамент;

/-\

\-/ направить по почтовому адресу ______________________________________;

                                         (указать почтовый адрес)

/-\

\-/направить в форме электронного докум