Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов, связанных с погребением лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Иркутска"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления компенсации расходов,

связанных с погребением лица, удостоенного

звания "Почетный гражданин города Иркутска"

                   Форма заявления о предоставлении

            компенсации расходов, связанных с погребением

    лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Иркутска"

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению комитета

                                  по социальной политике и культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                  _______________________________________

                                  лица, организовавшего погребение

                                  умершего Почетного гражданина

                                  города Иркутска

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица,

            организовавшего погребение умершего Почетного гражданина

                     города Иркутска (далее - заявитель)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

                               (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование и номер основного документа, удостоверяющего заявителя,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

Контактный телефон ________________________

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от 14 декабря 2012 года N

005-20-410681/2,  прошу  предоставить мне компенсацию расходов, связанных

с  погребением  лица,  удостоенного  звания  "Почетный  гражданин  города

Иркутска":

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина

                        города Иркутска)

     Информацию   и (или)   документы,   необходимые   для предоставления

компенсации расходов, связанных с погребением  лица, удостоенного  звания

"Почетный гражданин города Иркутска", прошу (нужное отметить):

/-\

\-/ вручить мне лично при обращении в Департамент;

/-\

\-/ направить мне по почтовому адресу __________________________________;

                                          (указать почтовый адрес)

/-\

\-/ направить в форме электронного документа через единый портал

    государственных и муниципальных услуг;

/-\

\-/ передать в Единое окно муниципального казенного учреждения

    "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

/-\

\-/ передать через многофункциональный центр предоставления

    государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую

    многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16

    Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации

    предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность заявителя
	копия свидетельства о смерти Почетного гражданина города Иркутска
	документы, подтверждающие произведенные заявителем расходы на оказание умершему Почетному гражданину последних почестей ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; (указать документы, подтверждающие произведенные расходы)
	справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета заявителя
	копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________ (подпись)

"___" _________ 20___ г.