Приложение N 3. Акт Обследования объекта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Положению

                               Акт

                       Обследования объекта

г.Саянск		"___" ____________ _____ г.
(место составления акта)

Осмотр произвел: (должность, Ф.И.О. должностного лица)
Осмотр проведен в отношении: (наименование объекта, данные о собственнике и пр.)
Место проведения осмотра (адрес объекта)
Основание для проведения осмотра:

Основание осмотра:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе проверки установлено:

_________________________________________________________________________

Выявленные нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Требования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен в _____ экземплярах.

Осмотр произвел:

           (Ф.И.О.)                     (подпись)

           (Ф.И.О.)                     (подпись)

Председатель Комитета по архитектуре

и градостроительству администрации

городского округа муниципального

образования "город Саянск"               _________________ Е.В. Романова

С актом ознакомлен ______________________________________________________

                       (лицо, в отношении которого составляется акт)

Получил: "___" ______________ 20___ г.     ______________________________