Приложение N 4. Акт обследования состояния помещения в многоквартирном доме в связи с самовольным переустройством и (или) самовольной перепланировкой помещения в многоквартирном доме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Положению

                                  Акт

         обследования состояния помещения в многоквартирном доме

       в связи с самовольным переустройством и (или) самовольной

           перепланировкой помещения в многоквартирном доме

г.Саянск                 "____" ________________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. и должности членов комиссии)

_________________________________________________________________________

составили настоящий акт о том, что

_________________________________________________________________________

Сведения о собственнике помещений:

Ф.И.О. лица, в отношении которого составлен акт: ________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

N документа ___________________________________, дата выдачи ____________

Орган, выдавший документ: _______________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

В ходе проверки установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объяснения лица, в отношении которого составлен акт:

_________________________________________________________________________

Подпись лица, в отношении которого составлен акт ________________________

Подписи составителей акта: ______________        ________________________

                               подпись                   Ф.И.О.

____________________        ______________________________

      подпись                         Ф.И.О.