Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку проведения осмотра зданий,
сооружений на предмет их технического
состояния и надлежащего
технического обслуживания

                               АКТ

                  осмотра здания, сооружения

"__" __________ 20__ г.

     Место проведения осмотра: __________________________________________

                                                 (адрес)

     Комиссия в составе: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с распоряжением администрации муниципального   образования

"Судогодский     район" от __________ N ______ провела    осмотр   здания

(сооружения), расположенного по адресу: ________________________________,

принадлежащего __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                              наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

в присутствии: __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                        должностного лица с указанием должности,

_________________________________________________________________________

       уполномоченного лица с указанием оснований для уполномочивания)

     В результате осмотра установлено: __________________________________

                                        (описание выявленных нарушений,

_________________________________________________________________________

     в случае, если нарушений не установлено, указывается "нарушений

                              не выявлено")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом ознакомлен (а) _______________________________ _____________

                                        (Ф.И.О.)              (подпись)

     Копию акта получил (а) _______________________________ _____________

                                        (Ф.И.О.)              (подпись)

     Подписи членов комиссии :

     1. ____________________________________________________ ____________

                               (Ф.И.О.)                        (подпись)

     2. ____________________________________________________ ____________

                               (Ф.И.О.)                       (подпись)

     3. ____________________________________________________ ____________

                                (Ф.И.О.)                      (подпись)

     4. ____________________________________________________ ____________

                                (Ф.И.О.)                      (подпись)