Приложение N 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение N 1
к административному регламенту

                                   В Управление образования администрации

                                               муниципального образования

                                                     Юрьев-Польский район

                                   от ___________________________________

         Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки

       и попечительства о возможности временной передачи ребенка

                          (детей) в семью

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Гражданство _______ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

     Адрес (по месту регистрации) _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес (по месту пребывания) ________________________________________

_________________________________________________________________________

  прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

  ребенка (детей)

  прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

  ребенка (детей) ____________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц,

                                               год рождения)

_________________________________________________________________________

     Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне

временно взять ребенка (детей) в свою семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее _______________________

                                                   (указывается наличие

_________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

                            информация о наличии

_________________________________________________________________________

документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

                           программ подготовки

_________________________________________________________________________

             кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку  и  использование  моих  персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

                                                     ____________________

                                                        (подпись, дата)