Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 2
к административному регламенту

Дата составления акта                            " " ____________20 ___г.

              Акт обследования условий жизни гражданина,

      постоянно проживающего на территории Российской Федерации

     Дата обследования "__"___________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование __

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                                (когда и кем выдан)

работающего в ___________________________________________________________

                  (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности ____________________________________________________________,

проживающего:

адрес (по месту регистрации) ___________________________________________,

________________________________________________________________________,

адрес (по месту пребывания) _____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обследованием установлено:

     Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

составляет ___ кв. м, состоит из ________________________ комнат,  размер

каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ______ кв. м. на __________________

этаже в ______ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и прочее) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое    состояние     жилой    площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

    Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

                                                            (характер

_________________________________________________________________________

взаимоотношений  между членами семьи, особенности общения с детьми, детей

_________________________________________________________________________

между собой, отношение родственников к временной передаче ребенка (детей)

                              в семью и т.д.)

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия жизни гражданина,  постоянно  проживающего   на   территории

Российской Федерации ____________________________________________________

                    (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                                       конкретных обстоятельств)

_________________________________________________________________________

     Подпись лиц, проводившего обследование _____________________________

______________________________ ___________________ ______________________

(руководитель органа опеки и        (подпись)              (Ф.И.О.)

попечительства)

                                                               М.П.