Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к административному регламенту

                                          "__" _________________ 20 __ г.

                                            (дата составления акта)

            ____________________________  _______________________________

             (место составления акта)          (время составления акта)

                            Акт проверки

       органом муниципального контроля юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя

        N ___________________ "___" ____________ 20 ___ г.

по адресу: ______________________________________________________________

                          (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

                     фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется),

                                   должность руководителя, заместителя

                          руководителя органа муниципального контроля,

                                             издавшего распоряжение о

                                                  проведении проверки)

     была проведена проверка в отношении: _______________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

     фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

                 если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                       (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: ____________

заполняется при проведении выездной проверки) ___________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора   (заместителя)   о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                       (заполняется в случае проведения внеплановой

                               проверки субъекта малого или среднего

                                                 предпринимательства)

     Лицо(а), проводившие проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

     к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

                             и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

   индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                                           мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     - выявлены   нарушения    обязательных   требований  или требований,

установленных муниципальными правовыми актами: __________________________

_________________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     -  выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся в уведомлении о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов):

     - выявлены факты невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля  (надзора),  органов   муниципального   контроля  (с   указанием

реквизитов выданных предписаний):

     - нарушений не выявлено

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки):

_____________________________ ___________________________________________

   (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                                       представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки):

_____________________________ ___________________________________________

    (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                                        представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

              руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                      представителя юридического лица, индивидуального

                      предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     "__" _________________ 20 ___ г. ___________________________________

                                                     (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                       (подпись

                                             уполномоченного должностного

                                        лица (лиц), проводивших проверку)