Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению о межведомственной
комиссии по рассмотрению вопросов
признания помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции
садового дома жилым домом и
жилого дома садовым домом

                                  Акт

                         обследования помещения

     N _______________________________ __________________________________

                                                     (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                                         и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                            (кем назначена, наименование

                                                     федерального органа

________________________________________________________________________,

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

      Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о

                                                       созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                   (Ф.И.О., занимаемая должность и место

                                                                  работы)

и  приглашенного  собственника  помещения  или  уполномоченного  им  лица

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                              (реквизиты заявителя:

                                                   Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                                                  для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                 (адрес, принадлежность

                                                              помещения,

________________________________________________________________________.

         кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое   описание   состояния  жилого  помещения, инженерных систем

здания,  оборудования  и  механизмов  и  прилегающей  к зданию территории

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения  о  несоответствиях  установленным требованиям с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка результатов  проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

________________________________________________________________________.

  (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                                      фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и  предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения  безопасности или создания  нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)        заключения       экспертов    проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

____________________________________ ____________________________________

            (подпись)                            (Ф.И.О.)

     Члены межведомственной комиссии:

____________________________________ ____________________________________

            (подпись)                            (Ф.И.О.)

____________________________________ ____________________________________

            (подпись)                            (Ф.И.О.)

____________________________________ ____________________________________

            (подпись)                            (Ф.И.О.)

____________________________________ ____________________________________

            (подпись)                            (Ф.И.О.)