Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Ковровского района
от 28.11.2018 N 842

                                Ведомость

    продажи месячных социальных проездных билетов на ________ поездок

                                                   (кол-во)

    для проезда в автобусах _________________________________________

                             (наименование перевозчика)

по маршруту _________________________________ на _______________ 20___ г.

                 (N маршрута, наименование)           (месяц)

N п/п

ФИО пассажира (полностью)

Граждане, имеющие право на приобретение месячных социальных проездных билетов, в соответствии с постановлением Губернатора Владимирской области от 15.06.2010 N 700

Серия и N документа, удостоверяющего право на льготный проезд

Серия и N документа, удостоверяющего личность

Страховой номер индивидуального лицевого счета <*>

Сведения о действии месячных социальных проездных билетов

Действующий тариф, руб./пасс.-км

Полная стоимость билета, руб.

Стоимость реализации билета, руб.

N месячного социального проездного билета

Подпись покупателя

п. 1 - 15 приложения N 1

п. 16 - 21 приложения N 1

п. 22 приложения N 1

Наименование остановочных пунктов, между которыми действует месячный социальный проездной билет

Протяженность участка маршрута между остановочными пунктами

Итого:

     <*> - заполняется после вступления в силу соответствующих изменений

о требовании данного документа   при  реализации   месячных   социальных

проездных билетов.

     __________________ __________/____________ "___" __________ 20___ г.

      (должность лица,   (подпись)     (ФИО)

      осуществляющего

    реализацию месячных

     социальных проездных

           билетов)