Приложение N 11. Заявление о произведении ремонта

Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственное обеспечение и социальная
поддержка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

                                       В управление образования

                                       администрации Гороховецкого района

                                       от________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел.______________________________

                                Заявление

     Прошу произвести ремонт жилого помещения по адресу:_________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего мне на праве собственности на основании___________________

_________________________________________________________________________

                  (указать правоустанавливающие документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     дата                                           подпись