Приложение N 1. Заявление о выплате ежемесячных денежных средств на содержание подопечного

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственное обеспечение и социальная
поддержка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

                                       В управление образования

                                       администрации Гороховецкого района

                                       от________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                             Заявление

    о выплате ежемесячных денежных средств на содержание подопечного

Прошу назначить моему несовершеннолетнему(ей) подопечному(й) ____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

относящему(йся) к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, т.к.

Отец (ф.и.о.)____________________________________________________________

                        (указывается причина отсутствия попечения)

Мать (ф.и.о.)____________________________________________________________

                  (причина отсутствия попечения родителей)

     выплату   ежемесячных  денежных  средств  на  питание,  приобретение

одежды,  обуви  и  мягкого  инвентаря,  а  также  денежных компенсаций на

приобретение  предметов  хозяйственного  обихода,  личной  гигиены,  игр,

игрушек,  книг,  расходов  на  личные нужды (на ребёнка (детей) школьного

возраста),  культурно-массовые  расходы,  на  обеспечение  лекарственными

препаратами для медицинского применения при амбулаторном лечении.

     Денежные     средства     прошу   перечислять   на   лицевой    счёт

несовершеннолетнего(ей) N________________________________________________

________________________________, открытый в ____________________________

_________________________________________________________________________

   дата                                              подпись