Приложение N 8. Заявление об установлении факта невозможности проживания в занимаемом помещении

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственное обеспечение и социальная
поддержка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

                              Главе администрации Гороховецкого района

                              от_________________________________________

                              ___________________________________________

                              Зарегистрированного(ой) по месту жительства

                              по адресу:_________________________________

                              ___________________________________________

                              Проживающего(щей) по адресу:_______________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Паспорт____________________________________

                              Выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                              Заявление.

     Прошу установить факт невозможности моего проживания  (невозможности

проживания моего подопечного)____________________________________________

                                      (ФИО полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________

в ранее занимаемом помещении по адресу:__________________________________

_________________________________________________________________________

для внесения Муниципальный список детей-сирот и детей,   оставшихся   без

попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,    оставшихся  без

попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми  помещениями  по

договорам     найма  специализированных   жилых  помещений  по  следующим

основаниям_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю отсутствие (наличие) у меня  и членов  моей  семьи/моего

                                                    (нужное подчеркнуть)

подопечного жилых помещений    и   земельных участков,   выделенных   для

строительства жилого дома на праве собственности или  на   основе   иного

права, подлежащего государственной регистрации и сделок с ними___________

_________________________________________________________________________

(указать адрес, в случае наличия жилого помещения или земельного участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии с постановлением Губернатора Владимирской области от

15.05.2013    N 545    "Об    утверждении    Порядка  установления  факта

невозможности  проживания  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения

родителей,  лиц  из  числа  детей-сирот и детей, оставшихся тез попечения

родителей  в  ранее занимаемых помещениях, нанимателями или членами семей

нанимателей  по  договорам  социального найма либо собственниками которых

они являются" предоставляю следующие документы:

     - свидетельство о рождении ребенка-сироты;

     - паспорт ребенка сироты;

     - документы, подтверждающие статус:_________________________________

_________________________________________________________________________

     - акт органа опеки и попечительства;

     -  документ органа, осуществляющего государственную регистрацию прав

на  недвижимое  имущество,  о  наличии  или отсутствии жилых помещений на

праве  собственности или документ, подтверждающий право пользования ранее

занимаемым жилым помещением;

     -    документ,    содержащий  сведения  о  проживающих  совместно  с

ребенком-сиротой  (лицом)  совершеннолетних и несовершеннолетних лицах, с

указанием даты рождения, степени родства и даты регистрации;

     -  справка  о технических характеристиках жилого помещения, выданная

организацией  по  государственному  техническому  учету  или  технической

инвентаризации объектов капитального строительства;

     - решение суда об отказе в принудительном обмене жилого помещения;

     -    документ    органов   здравоохранения,  подтверждающий  наличие

заболевания гражданина, проживающего в жилом помещении;

     -  заключение межведомственной комиссии о признании жилого помещения

непригодным для проживания;

     - паспорт законного представителя.

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое согласие на обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в том числе передачу) моих персональных

данных.

     Настоящее  согласие  также  распространяется  на персональные данные

моего подопечного.

"_____"_____________20___г.                          ____________________

Подпись и расшифровка подписи лица, принявшего заявление

                                                    _____________________