Приложение N 5. Заявление об оплате расходов на оформление документов

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственное обеспечение и социальная
поддержка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

                                    В управление образования

                                    администрации МО Гороховецкого района

                                    от___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                              Заявление

          об оплате расходов на оформление документов

     Прошу оплатить расходы на оформление документов ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (вид расходов)

_________________________________________________________________________

для моего(й) подопечного (ой)

_________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

     Денежные средства прошу перечислить на лицевой счёт N_______________

_________________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     дата                                              подпись