Приложение N 3. Заявление о выплате денежных средств на приобретение мебели

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственное обеспечение и социальная
поддержка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

                                    В управление образования

                                    администрации МО Гороховецкого района

                                    от___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                              Заявление

       о выплате денежных средств на приобретение мебели

     Прошу выплатить денежные средства   на   приобретение   мебели   при

передаче ребенка (детей) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения))

_________________________________________________________________________

на воспитание в семью в сумме ____________________рублей.

     Денежные средства прошу перечислять на лицевой счёт N_______________

_________________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      дата                                                подпись