Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение N 1
к Положению
(п. 2.2)

                                 В ______________________________________

                                        (наименование органа местного

                                                       самоуправления

                                 ________________________________________

                                            муниципального образования)

                              Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник помещения,

                                                       либо собственники

_________________________________________________________________________

     помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                                               случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                                               представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц             указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Местонахождение помещения: _________________________________________

                            (указывается полный адрес: субъект Российской

_________________________________________________________________________

   Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

                            строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник помещения

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                                     и перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации)  переустройства и

(или) перепланировки помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 20__ г.

по "___" ________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ___ часов

в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи  нанимателя помещения

по договору социального найма от "_____" ______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <*> Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник

                                        или нотариально заверенная копия)

__________________________________________________________ на ___ листах;

     2) проект   (проектная    документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки помещения на ____ листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

помещения на ____ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

помещения (представляется в случаях, если  такое  помещение  или   дом, в

котором оно  находится,  является  памятником  архитектуры,   истории или

культуры) на ____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство и (или)  перепланировку  помещения  на

____ листах (при необходимости);

     6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление <*>:

     "____" _____ 20 г. подпись заявителя (расшифровка подписи заявителя)

     <*> При пользовании помещением  на  основании  договора  социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании помещением на основании договора аренды

- арендатором,  при  пользовании  помещением  на  праве   собственности -

собственником (собственниками)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "____" ___________________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления "____" _______________ 20___ г.

     Выдана расписка в получении документов "____" _____________ 20___ г.

N ______________

     Расписку получил "____" ____________________ 20___ г.

     Подпись заявителя

_________________________________________________________________________

                          (должность,

_________________________________________________ _______________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)          (подпись)