Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Порядку оказания адресной помощи
социально незащищенным группам
населения в целях подготовки к
переходу на цифровое телевизионное
вещание и приобретения
необходимого оборудования в 2019 году

                                                      Рекомендуемая форма

                         В государственное казенное учреждение социальной

                         защиты населения по ____________________________

                                                     (городу, району)

                         от гр. _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                         Паспорт: серия ___________ номер _______________

                         Выдан: дата ________________ кем _______________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         СНИЛС __________________________________________

                         Проживающего по адресу:_________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         телефон ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении единовременной денежной выплаты

     1.  Прошу  назначить  мне  единовременную  денежную  выплату (нужное

подчеркнуть):

     - за приобретенную цифровую телевизионную приставку;

     -  за приобретенные цифровую телевизионную приставку и телевизионную

антенну;

     -    за  приобретенное  оборудование  для  приема  непосредственного

спутникового  телевизионного  вещания,  его  установку  и  доступ  к сети

оператора  обязательных  общедоступных  телеканалов,  оказывающего услуги

связи    для    целей   телевизионного  вещания  с  использованием  сетей

спутникового телевещания.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     2. Назначенную единовременную денежную выплату прошу перечислить:

     -                на                лицевой             счет        N

____________________________________________________,  открытый в филиале

_________________________________________________________________________

               (наименование финансово-кредитного учреждения)

     - через почтовое отделение_________________________________________.

     Предупрежден(а)    об  ответственности  за  предоставление  заведомо

недостоверных   сведений,  влияющих  на  право  получения  единовременной

денежной выплаты.

     Согласен(на)  на  обработку моих персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  в  том  числе  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  имеющихся в распоряжении департамента

социальной    защиты   населения  администрации  Владимирской  области  и

государственного    казенного   учреждения  социальной  защиты  населения

Владимирской  области с целью предоставления мне мер социальной поддержки

в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

     "___" _____________ 20__ г.         Подпись заявителя ______________

                       Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ________________ в количестве ________ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________ в количестве _______ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста