Приложение 2. Акт обследования объекта

Приложение 2
к Порядку

                                            Согласовано Утверждаю

                              Директор МКУ "УГОЗН" Председатель КЧС и ОПБ

                    ______________________________ ______________________

                            (подпись, Ф.И.О.)         (подпись, Ф.И.О.)

                    "___" ______________ 201__ "___" _____________ 201 г.

                                        Акт

            обследования объекта, поврежденного (разрушенного)

                в результате _____________________________________

                                     (наименование ЧС, дата)

в ________________________________________________

                     (адрес объекта)

     Наименование объекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Собственник объекта ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика объекта по конструктивным элементам _________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

     Характеристика повреждений (разрушений) по  конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

                  (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

     Сумма нанесенного ущерба ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

__________________ _________________________ ______________ _____________

    (должность)            (Ф.И.О.)             (подпись)       (дата)

     Члены комиссии:

__________________ _________________________ ______________ _____________

    (должность)             (Ф.И.О.)            (подпись)       (дата)

__________________ _________________________ ______________ _____________

    (должность)             (Ф.И.О.)            (подпись)      (дата)

__________________ _________________________ ______________ _____________

    (должность)             (Ф.И.О.)            (подпись)      (дата)