Приложение N 1. Заявление о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к Порядку

                            Форма заявки

                               В администрацию муниципального образования

                               город Собинка от _________________________

                               __________________________________________

                                  (наименование юридического лица,

                                     индивидуального предпринимателя)

                               ИНН ______________________________________

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Данные для связи с заявителем:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                                    электронной почты, а также контактный

                                                                 телефон)

                               или от ___________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью заявителя или

                                            представителя заявителя, при

                                                             его наличии)

                               Паспорт: серия ___________ номер _________

                               Кем выдан ________________________________

                               Когда выдан ______________________________

                               Почтовый адрес: __________________________

                               __________________________________________

                               Данные для связи с заявителем:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                                   электронной почты, контактный телефон)

                            Заявление

     О согласовании создания места (площадки) накопления

                  твердых коммунальных отходов

     В      соответствии     с      Постановлением      Правительства  РФ

от 31.08.2018 N 1039 "Об утверждении Правил обустройства  мест (площадок)

накопления твердых коммунальных отходов  и   ведения   их  реестра" прошу

согласовать создание  места  (площадки)   накопления твердых коммунальных

отходов по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Размещение места (площадки) накопления твердых  коммунальных отходов

будет  осуществляться  на  земельном  участке: входящем  в  состав общего

имущества многоквартирного дома / на  землях   или  земельных   участках,

находящихся в  муниципальной   собственности,   а   также государственная

собственность, которая не разграничена (нужное подчеркнуть).

      - адрес земельного участка (или при  отсутствии  адреса  земельного

участка иное описание местоположения земельного участка)

     - _________________________________________________________________;

     - кадастровый номер земельного участка (или кадастровые номера

земельных участков) в случае наличия

     - _________________________________________________________________;

     - срок  использования  земель  или  земельных  участков  в  связи  с

размещением объекта

     - _________________________________________________________________;

     - срок  проведения  работ по  размещению места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

_____________________________________ __________________________________;

     - сведения  о  площади  планируемого  к размещению  места (площадки)

накопления  твердых  коммунальных   отходов,   количестве   размещенных и

планируемых к размещению контейнеров и бункеров  с  указанием  их  объема

________________________________________________________________________;

     - данные  об  источниках  образования  твердых коммунальных отходов,

которые   планируется  складировать  в  создаваемом   месте (на площадке)

накопления твердых коммунальных отходов (сведения об одном или нескольких

объектах капитального строительства,  территории  (части территории), при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются твердые  коммунальные  отходы,  складируемые в соответствующем

месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата заявления:

_________________________________________________________________________

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Приложение к документам:

     - схема размещения места (площадки) накопления  твердых коммунальных

отходов в масштабе 1:2000.

     На  основании  Федерального  закона  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных данных" и  с  целью  исполнения  данного  заявления,  я  даю

согласие Администрации города Собинка,  (юр.  адрес)  Владимирская  обл.,

г. Собинка, ул. Димитрова, N 1  на  обработку  моих  персональных  данных

(Ф.И.О., адрес проживания, документы,  удостоверяющие  личность,  телефон

домашний/мобильный и иные). Настоящее согласие дается до истечения сроков

хранения  соответствующей  информации  или  документов,    определяемых в

соответствии  с  действующим  законодательством  Российской   Федерации и

нормативными документами администрации города Собинка.

_______________ __________________ _____________________________

    (дата)          (подпись)          (расшифровка подписи)