Приложение N 2. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования город Собинка

Приложение N 2
к постановлению
администрации города
от 10 апреля 2019 г. N 234

                             Форма заявки

                               В администрацию муниципального образования

                               город Собинка

                               от _______________________________________

                                   (наименование юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя)

                               ИНН ______________________________________

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Данные для связи с заявителем:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (указываются почтовый адрес и (или)

                                   адрес электронной почты, а также

                                                  контактный телефон)

                               или от ___________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью заявителя или

                                        представителя заявителя, при его

                                                                 наличии)

                               Паспорт: серия ___________ номер _________

                               Кем выдан ________________________________

                               Когда выдан ______________________________

                               Почтовый адрес: __________________________

                               __________________________________________

                               Данные для связи с заявителем:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                                   электронной почты, контактный телефон)

                                Заявка

      О включении сведений о месте (площадке) накопления твердых

   коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых

     коммунальных отходов на территории муниципального образования

                              город Собинка

     Заявитель  (данные о собственнике  места  (площадки) накопления ТКО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - полное наименование и основной государственный

       регистрационный номер записи в Едином государственном реестре

                                  юридических лиц, фактический адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество

     (при наличии), основной государственный регистрационный номер

        записи в Едином государственном реестре индивидуальных

        предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия,

   номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего

   личность в соответствии с законодательством Российской Федерации,

           адрес регистрации по месту жительства, контактные данные),

     прошу  включить  в   реестр   сведения о месте (площадке) накопления

твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

     Географические координаты:__________________________________________

     Данные о  технических  характеристиках  места  (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

     Покрытие____________________________________________________________

площадь _________________________________________________________________

количество  размещенных  или планируемых  к  размещению  контейнеров  или

бункеров с указанием их объема _________________________________________.

     Данные об  источниках  образования ТКО, которые складируются в месте

(площадке) накопления ТКО:  сведения  об  одном  или  нескольких объектах

капитального строительства, территории (части территории)  поселения, при

осуществлении  деятельности  на  которых  у физических  и юридических лиц

образуются твердые коммунальные отходы,  складируемые  в  соответствующем

месте (на площадке) ____________________________________________________.

     Решение  общего  собрания  собственников  помещений многоквартирного

дома о включении в состав общего имущества  многоквартирного  дома  места

(площадки) накопления ТКО (в случае создания места  (площадки) накопления

ТКО на землях  или  земельных   участках,   находящихся  в  муниципальной

собственности,  а  также  государственная  собственность,  на  которые не

разграничена) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявке прилагается:

     - схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте масштаба

1:2000,

     - Решение о  согласии  создания  места  (площадки)   накопления ТКО,

выданное уполномоченным органом N________ от _____________.

     Заявитель:

     Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявке _________________________________________________________________.

     Согласие  действует  с  момента подачи заявки до  моего  письменного

отзыва данного согласия.

     Подтверждаю  подлинность  и  достоверность представленных сведений и

документов.

     Способ получения результата заявления:______________________________

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

______________ __________________ __________________________

    (дата)         (подпись)        (расшифровка подписи)

     М.П.