Приложение N 2. Акт оценки технического состояния автомобильных дорог, общего пользования местного значения расположенных на территории муниципального образования город Лакинск

Приложение N 2
к Порядку
проведения оценки технического
состояния автомобильных дорог
общего пользования местного значения
расположенных на территории
муниципального образования город Лакинск

                                  АКТ

         оценки технического состояния автомобильных дорог,

    общего пользования местного значения расположенных на территории

           муниципального образования город Лакинск

     Постоянно  действующая  комиссия  по  оценке  технического состояния

автомобильных  дорог  общего пользования местного значения, расположенных

на  территории  муниципального  образования  город  Лакинск, утвержденная

постановлением    главы  администрации  города  Лакинска  от  ___________

2018 г. N _____ в составе:

председателя комиссии:

членов комиссии:

     Рассмотрев представленную документацию: ____________________________

_________________________________________________________________________

и проведя визуальное обследование объекта _______________________________

_________________________________________________________________________

     (указать наименование объекта и его функциональное назначение)

по адресу Владимирская область, Собинский район, город Лакинск,__________

________________________________________________________________________,

год ввода в эксплуатацию _______________________________________________,

дата последнего ремонта/реконструкции __________________________________,

протяженность ___________________________ км.,

     Комиссия установила следующее:

     1)  параметры  и  характеристики  автомобильной дороги, определяющие

степень  соответствия  нормативным  требованиям постоянных (незначительно

меняющихся  в  процессе эксплуатации или меняющихся после реконструкции и

капитального  ремонта)  параметров  и  характеристик автомобильной дороги

(технический уровень автомобильной дороги):

     ширина проезжей части и земляного полотна __________________________

________________________________________________________________________;

     габариты искусственных дорожных сооружений__________________________

________________________________________________________________________;

     наличие элементов водоотвода________________________________________

________________________________________________________________________;

     наличие   элементов   обустройства  дороги   и  технических  средств

организации дорожного движения___________________________________________

________________________________________________________________________;

     2)  параметры  и  характеристики  автомобильной дороги, определяющие

степень  соответствия  нормативным  требованиям  переменных  параметров и

характеристик  автомобильной  дороги,  организации  и  условий  дорожного

движения,  изменяющихся  в  процессе  эксплуатации  автомобильной  дороги

(эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

     объем и вид повреждений проезжей части, земляного полотна и  системы

водоотвода, искусственных дорожных   сооружений,  элементов  обустройства

дороги и технических средств организации дорожного движения _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Заключение:

     1. Заключение по оценке технического состояния объекта: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Предложения по устранению недостатков,   сроки   их   проведения,

конкретные исполнители:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии                 ____________ /____________________/

                                        (подпись)       (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

комиссии                              ____________ /____________________/

                                        (подпись)        (Ф.И.О.)

                                      ____________ /____________________/

                                        (подпись)        (Ф.И.О.)

                                      ____________ /____________________/

                                        (подпись)        (Ф.И.О.)

                                      ____________ /____________________/

                                        (подпись)        (Ф.И.О.)