Приложение N 3. Акт проверки должностным лицом, осуществляющим муниципальный лесной контроль юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение N 3
к административному регламенту

                                        "__" ________________ 20 _____ г.

                                            (дата составления акта)

                                        _________________________________

                                             (место составления акта)

                                        _________________________________

                                              (время составления акта)

                             Акт проверки

      должностным лицом, осуществляющим муниципальный лесной контроль

      юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

                           N __________________

     "___" _________________ 20 ___ г.

     по адресу: _________________________________________________________

                               (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

                     фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется),

                должность руководителя, заместителя руководителя органа

                    муниципального контроля, издавшего распоряжение или

                                           приказ о проведении проверки)

     была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

   числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в

       случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                        (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                      (заполняется в случае проведения внеплановой

               проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

  должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в

    случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

  организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если

 имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

   уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

 представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

                                    проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или  требований, установленных

муниципальными правовыми актами:_________________________________________

                                 (с указанием характера нарушений; лиц,

                                                 допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о начале

осуществления    отдельных    видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям

(с указанием положений (нормативных) правовых актов:_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора), органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

     Запись в Журнал учета  проверок  юридического  лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):__________________________

_________________________________________________________________________

   (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

         юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                                       уполномоченного представителя)

     Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при  проведении

выездной проверки):______________________________________________________

                    (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного

                     представителя юридического лица, индивидуального

                    предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями

получил(а):______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

              руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                  представителя юридического лица, индивидуального

                  предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     "___" ________________ 20 ___ г.

     ___________________

          (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

  (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)