Приложение N 1. Заявление, содержащее просьбу о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту

                         Главе администрации Муромского района

                         ________________________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя)

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. опекуна, попечителя, приёмного родителя)

                         ________________________________________________

                         проживающего(ей) по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу назначить выплату ежемесячных  денежных  средств  на  питание,

приобретение одежды, обуви и мягкого инвентаря, предметов  хозяйственного

обихода, личной гигиены, игр, игрушек, книг, расходов   на  личные  нужды

ребёнка, культурно-массовые расходы, на медикаментозное  лечение,   моего

подопечного(ой)__________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     Я___________________________________________________________________

даю согласие на обработку  и  использование   моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и  предоставленных мною  документах  в

соответствии  со  ст. 9  Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

дата________                                         подпись_____________