Приложение N 4. Заявление, содержащее просьбу о предоставлении возмещения расходов

Приложение N 4
к Административному регламенту

                         Заместителю Главы администрации района,

                         начальнику управления образования

                         ________________________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя)

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. опекуна, попечителя, приёмного родителя)

                         ________________________________________________

                         проживающего(ей) по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу    возместить   расходы  на  оформление  документов  (паспорт,

установления  гражданства,  оформление  права собственности и регистрация

недвижимости,  нотариальное  удостоверение  сделок при вступлении в права

наследования,    оплата  земельного  налога  и  государственной  пошлины,

фотографирования  для  государственного банка данных, оплата лабораторных

исследований,    проводимых    вне  рамок  государственных  гарантий  при

устройстве  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения родителей)

(нужное                подчеркнуть)          моего        подопечного(ой)

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________,

в сумме _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Расходные документы и квитанции прилагаю.

     Я___________________________________________________________________

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных  мною  документах  в

соответствии  со  ст. 9 Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

дата________                                         подпись_____________