Приложение N 5. Заявление, содержащее просьбу о предоставлении возмещения расходов

Приложение N 5
к Административному регламенту

                         Заместителю Главы администрации района,

                         начальнику управления образования

                         ________________________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя)

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. опекуна, попечителя, приёмного родителя)

                         ________________________________________________

                         проживающего(ей) по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу возместить расходы на проезд моему(ей) подопечного(ой) _______

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. дата рождения ребенка, образовательное учреждение)

________________________________________________________________________.

     Я___________________________________________________________________

даю согласие на обработку  и  использование   моих персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною  документах   в

соответствии со ст. 9   Федерального закона   от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

дата________                                         подпись_____________