Приложение N 3. Заявление, содержащее просьбу о предоставлении возмещения расходов

Приложение N 3
к Административному регламенту

                         Заместителю Главы администрации района,

                         начальнику управления образования

                         ________________________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя)

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. опекуна, попечителя, приёмного родителя)

                         ________________________________________________

                         проживающего(ей) по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу возместить   расходы   на   приобретение   путевки(ок)   моему

подопечному _____________________________________________________________

                          (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

 (название оздоровительного лагеря, санатория, турбазы с указанием смены)

_________________________________________________________________________

     Я___________________________________________________________________

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных  мною  документах  в

соответствии  со  ст. 9  Федерального закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

дата________                                           подпись___________