Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных формах, установленных семейным законодательством Российской Федерации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки и
попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство)
над определенной категорией граждан
(малолетние, несовершеннолетние)"

                                                     Бланк управления

                                                      образования

                                                   ______________________

                                                   ______________________

                                                   (дата составления акта

                                                            обследования)

                         Акт обследования

     условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном

  или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

     оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание

        в иных формах, установленных семейным законодательством

                        Российской Федерации

     Дата обследования "__" _________________ 20 __ г.

     Фамилия, имя,  отчество  (при наличии), должность лица, проводившего

обследование ____________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания_________________________________________________________

                   (адрес места фактического проживания и проведения

                                                         обследование)

_________________________________________________________________________

     Образование_________________________________________________________

     Профессиональная деятельность_______________________________________

_________________________________________________________________________

   (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                                                           телефона)

     Жилая площадь, на которой проживает_________________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество (при

                                                              наличии)),

составляет _________ кв. м, состоит из __________________________ комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв. м, __________ кв. м, _________ кв. м.

на ___этаже в _______ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,  проходные,

количество окон и пр.)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие для ребенка отдельной  комнаты,  уголка, места для сна, игр,

занятий__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

  (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с

                                       детьми, детей между собой и т.д.)

     Личные качества  гражданина  (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах

_________________________________________________________________________

   (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                                                      обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________