Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки и
попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство)
над определенной категорией граждан
(малолетние, несовершеннолетние)

                                           В орган опеки и попечительства

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                               Заявление

    гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

     на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                          Российской Федерации формах

     Я,__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Гражданство ________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________________,

      прошу   выдать  мне  заключение  о   возможности   быть   опекуном

(попечителем)

      прошу выдать  мне заключение о возможности быть приемным родителем

      прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                                                месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

      прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                                               месяц, год рождения)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

  в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

   об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

    программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.).

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю согласие на обработку и  использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     "_____"______________ 20____ г. ___________________

                                           (подпись)