Приложение N 1. Заявление гражданина(ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                         В управление образования

                                         администрации г. Владимира

                                         от _____________________________

                                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                                гражданина(ан))

                                         адрес:__________________________

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  гражданина(ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою

семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях,

                  соответствующими его (их) пожеланиям

     Я (Мы),_____________________________________________________________

                        (Ф.И.О. (при наличии) одного супруга)

Гражданство___________________ паспорт: серия_______ N __________________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

и _______________________________________________________________________

Гражданство___________________ паспорт: серия _______ N _________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

прошу(сим) оказать содействие в подборе ___________________ ребенка/детей

                                       (количество детей)

     <*>     (ненужное    зачеркнуть)    для    оформления    усыновления

(удочерения)/опеки  (попечительства)  (нужное подчеркнуть), ознакомить со

сведениями  о  детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства,

федеральном/региональном  банке  данных о детях, оставшихся без попечения

родителей    (ненужное    зачеркнуть),   в  соответствии  с  пожеланиями,

указанными в анкете гражданина.

     С  основаниями,  целями  сбора и порядком использования персональных

данных  о  гражданине,  желающем  принять  ребенка на воспитание в семью,

ознакомлен(а/ы).    На  обработку  моих  (наших)  персональных  данных  в

государственном    банке    данных  о  детях,  оставшихся  без  попечения

родителей,  согласен(а/ы).  С порядком направления производной информации

о детях ознакомлен(а/ы).

     Предоставленную    конфиденциальную    информацию,   содержащуюся  в

анкете(ах)  ребенка  (детей),  оставшегося(ихся) без попечения родителей,

обязуюсь(емся)  использовать  только  в  целях решения вопроса о передаче

ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"___" ___________ 20___ г.                   ____________________________

                                                          (подпись(и))

     ___________

     <*>  Количество  детей,  в  подборе которых гражданин просит оказать

содействие,  не может превышать количества детей, которых гражданин имеет

возможность   принять  на  воспитание  в  свою  семью  в  соответствии  с

заключением    органа    опеки  и  попечительства  (компетентного  органа

иностранного государства)