Приложение N 2. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 2
к Административному регламенту

                               АНКЕТА

   гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1

Сведения о гражданине (на дату заполнения) <*>

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. (при наличии))

Пол _____ Дата рождения "____" __________________ г.

Место рождения __________________________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

Гражданство _______________ Семейное положение __________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) _________________________________

                                         (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Адрес по месту жительства _______________________________________________

                                  (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

                                      (с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                                (вид документа)

серия _____________ номер________________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности быть  усыновителем  или опекуном (попечителем)

(заключение  об  условиях   жизни и возможности   быть усыновителем - для

граждан Российской   Федерации,   постоянно   проживающих  за   пределами

территории  Российской   Федерации, иностранных   граждан   и   лиц   без

гражданства)

подготовлено: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование органа)

дата_______________________________ номер _______________________________

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _______

Информация о ребенке (детях), которого(ых) гражданин желал бы  принять  в

семью <**>

Пол ______________, возраст от ___________ до ____________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз ___________________, цвет волос ____________________

Иные пожелания __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регионы <***>,  из которых  гражданин  желал  бы   принять   ребенка   на

воспитание в свою семью: ________________________________________________

"_____" _______________ г.                   ____________________________

                                                        подпись

     _______________

     <*>  Сведения  о гражданине личного характера должны соответствовать

документу, удостоверяющему личность.

     <**>  В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей

подраздел  заполняется  в  количестве,  равном  количеству детей, которых

гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

     <***>  При  обращении  гражданина  к  региональному оператору вместо

наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.