Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание многодетной семьи участницей
подпрограммы "Обеспечение жильем
многодетных семей Владимирской области",
утвержденной постановлением
Губернатора Владимирской области
от 17 декабря 2013 г. N 1390"

                           ______________________________________________

                            (руководителю исполнительно-распорядительного

                           органа местного самоуправления, подразделения)

                           от гражданина(ки) ____________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                           паспорт ______________________________________

                           ______________________________________________

                            (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

                           проживающего(ей) по адресу ___________________

                           ______________________________________________

                                        (адрес регистрации)

                               СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя и отчество)

даю    согласие    администрации   Петушинского    района,    г. Петушки,

Советская  пл.,  д. 5, в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств автоматизации обработку персональных данных моего ребенка,

_________________________________________________________________________

                      (ФИО ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о рождении ребенка, адрес регистрации)

в  целях  участия в основном мероприятии  "Обеспечение   жильем   молодых

семей"    государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным    и    комфортным  жильем  и  коммунальными  услугами  граждан

Российской  Федерации",  а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со

сведениями,  представленными мной в администрацию Петушинского района для

участия в указанном основном мероприятии.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_______________   ________________________   "___" _____________ 20___ г.

    (подпись)         (фамилия и инициалы)                   (дата)