Приложение N 3 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги: "Признание помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом"

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги:
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции, садового дома
жилым домом и жилого дома садовым домом"

                                АКТ

                      обследования помещения

N __________                                          ___________________

                                                              (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                       и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                            (кем назначена, наименование

                                                   федерального органа

________________________________________________________________________,

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

 Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                               комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

и членов комиссии  ______________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

            (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                           для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                        (адрес, принадлежность помещения,

________________________________________________________________________.

             кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

________________________________________________________________________.

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                     фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)        заключения       экспертов    проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

_______________________            ______________________________________

       (подпись)                                (Ф.И.О.)

    Члены межведомственной комиссии:

_______________________            ______________________________________

       (подпись)                                (Ф.И.О.)

_______________________            ______________________________________

       (подпись)                                (Ф.И.О.)

_______________________            ______________________________________

       (подпись)                                (Ф.И.О.)

_______________________            ______________________________________

       (подпись)                                (Ф.И.О.)