Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту

   ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ПОМЕЩЕНИЯ

                        В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                     муниципального образования)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                        в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

                                      либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                                если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: ________________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

                                           Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

             муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) помещения: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                      перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                             (права собственности,

_________________________________________________________________________

            договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства  и

(или) перепланировки помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "_" _________ 20_ г.

по "_" _____________ 20_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ______

часов в ____________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" _________ г. N __:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                переустраиваемое и (или) перепланируемое

__________________________________________________ на _____ листах;

   помещение (с отметкой: подлини или нотариально

                     заверенная копия)

     2) проект    (проектная    документация)   переустройства   и  (или)

перепланировки помещения на листах;

     3) протокол   общего   собрания    собственников   помещений      в

многоквартирном доме  о  согласии   всех   собственников   помещений   в

многоквартирном доме на такие переустройство  и   (или)   перепланировку

помещения в многоквартирном доме, предусмотренном частью   2   статьи 40

Жилищного кодекса Российской Федерации

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на __________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является памятником архитектуры, истории или

культуры) на _________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на __________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

    (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

    (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

    (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

    (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме    "__" ________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

Выдана расписка в получении

документов                           "__"______________ 20___ г.

                                     N ______________

Расписку получил                     "__" _____________ 20___ г.

____________________________________      (подпись заявителя)

___________________________________

        (должность,

___________________________________          _____________________

     Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

      принявшего заявление)