Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения)

Приложение N 1
к Административному регламенту
(п. 13.1.)

                             В___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                    муниципального образования)

                         З А Я В Л Е Н И Е

        о переустройстве и (или) перепланировке помещения

от_______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

                               либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                             если ни один из

_________________________________________________________________________

  собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Местонахождение помещения:_______________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник помещения

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                           перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании______________________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _____________20__г.

по "___" ________20__г.

Режим    производства  ремонтно - строительных работ с ____ по ____ часов

в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

по договору социального найма от "_____" ______________ г .N _______ :

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     _____________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

         переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение (с отметкой:

               подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________________________________ на___ листах;

     2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки помещения на ____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения на ____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  (представляется  в  случаях,  если  такое помещение или дом, в

котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на ____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство и (или) перепланировку помещения на

____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

     "____" __________ 20 г.           подпись заявителя    (расшифровка

                                                       подписи заявителя)

     *При  пользовании помещением на основании договора социального найма

заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре в качестве

стороны,  при  пользовании  помещением  на  основании  договора  аренды -

арендатором,    при  пользовании  помещением  на  праве  собственности  -

собственником (собственниками).

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "____"_______________________20_г.

     Входящий номер регистрации заявления "____"___________________20_г.

     Выдана расписка в получении документов "____"_________________20_г.

N______________

     Расписку получил "____"_______________________20_г.

     Подпись заявителя

_________________________________________________________________________

                                    (должность,

_______________________________________________      ____________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)