Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению департамента
социальной защиты населения
от 14 июня 2019 г. N 7

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственными
казенными учреждениями социальной
защиты населения Владимирской области
государственной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки семьям с детьми

                                                      Рекомендуемая форма

                                              Куда ______________________

                                              ___________________________

                               Заявление

   о выплате денежной компенсации для обеспечения полноценным питанием

От ______________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________ года рождения, зарегистрированной (ого) по адресу: ____________

__________________________________________ тел. N _______________________

Паспорт серии ___________ N ____________ выдан "__" ______________ 20__г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан паспорт)

     1.    Прошу   назначить  денежную  компенсацию  беременной  женщине,

кормящей матери, на детей в возрасте до трех лет (ненужное зачеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Место регистрации детей	Родственные отношения	Наличие опеки
1.
2.

     2. Одновременно сообщаю ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество детей)

находится    на    полном    государственном    обеспечении,     посещает

дошкольное образовательное учреждение.

     3.  Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Об  изменениях

дохода,  влияющего  на  право  получения  денежной  компенсации, обязуюсь

сообщить в 3-месячный срок.

     Об    изменениях  в  составе  семьи,  помещении  ребенка  на  полное

государственное  обеспечение обязуюсь сообщить в недельный срок. 4. Также

прилагаю следующие документы:

     - копию свидетельства о рождении ребенка;

     -  справку  из женской консультации, от участкового врача-педиатра и

т.п.;

     -   документы,  подтверждающие  совместное  проживание  заявителя  с

ребенком на территории области;

     - справку о доходах членов семьи за три предыдущих месяца;

     -  заявление  о  перечислении денежной компенсации на индивидуальный

счет  получателя  в  финансово-кредитном  учреждении Российской Федерации

или через районное отделение федеральной почтовой связи.

Подпись заявителя ______________      Дата подачи "__" ____________20 ___

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

                          Расписка - уведомление

  Заявление и документы гр. _____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                          Расписка - уведомление

  Заявление и документы гр. _____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста