Приложение. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты к 75-летию Победы
в Великой Отечественной войне
гражданам, родившимся в период
с 22 июня 1928 года по 3 сентября 1945 года

                                                      Рекомендуемая форма

                         В государственное казенное учреждение социальной

                         защиты населения по_____________________________

                                                     (городу, району)

                         от гр. _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                         Паспорт: серия ___________ номер _______________

                         Выдан: дата ________________ кем _______________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         СНИЛС __________________________________________

                         Постоянно проживающего по адресу:_______________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Временно проживающего по адресу:________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         телефон _________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении единовременной денежной выплаты

     1.  Прошу  назначить  мне единовременную денежную выплату к 75-летию

Победы  в  Великой  Отечественной  войне  как  гражданину,  родившемуся в

период с 22 июня 1928 года по 3 сентября 1945 года.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     2. Назначенную единовременную денежную выплату прошу перечислить:

     - на лицевой счет N _______________________________________________,

открытый в филиале ______________________________________________________

                        (наименование финансово-кредитного учреждения)

     - через почтовое отделение ________________________________________.

     Предупрежден(а)    об  ответственности  за  предоставление  заведомо

недостоверных   сведений,  влияющих  на  право  получения  единовременной

денежной выплаты.

     Согласен(на)  на  обработку моих персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  в  том  числе  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  имеющихся в распоряжении департамента

социальной    защиты   населения  администрации  Владимирской  области  и

государственного    казенного   учреждения  социальной  защиты  населения

Владимирской  области с целью предоставления мне мер социальной поддержки

в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

"___" _____________ 20__ г.              Подпись заявителя ______________

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________ в количестве ______ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________ в количестве ______ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста