Приложение 2. Форма заявления, анкеты и перечень документов, необходимых для представления клиентом для получения микрозайма/займа

Приложение 2

                                 Заявление

                             юридического лица

  на получение микрозайма/займа микрокредитной компании "Фонд содействия

  развитию малого и среднего предпринимательства во владимирской области"

                                (МКК ФСРМСП)

Обращение в Микрокредитную компанию "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области"

Первое

повторное

1. Информация о запрашиваемом микрозайме/займе:

Название продукта (нужное подчеркнуть)

"Приоритетный", "Моногород", "Старт", "Основной", "Экспресс"

Сумма микрозайма/займа, руб.

Срок, мес.

Назначение микрозайма/займа: (приобретение, ремонт, модернизация основных средств; внедрение новых технологий; развитие научно-технической и инновационной деятельности; приобретение товарно-материальных ценностей; расширение деятельности и/или развитие существующего бизнеса)

Обеспечение микрозайма/займа (что предоставляете в залог: наименование, собственник):

Поручительство не менее одного из указанных категорий лиц (нужное отметить): учредителей (участников с долей участия 25% и более) бенефициарных владельцев одного физического или юридического лица из группы взаимосвязанных с Заемщиком компаний

2. Сведения об организации-Заемщике:

Организационно-правовая форма

ООО

ЗАО

ОАО

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами: _________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________КПП ________________________

Дата регистрации: "__" ____________ ________ года Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________________________

3. Адрес организации-заемщика

Юридический

Фактический

Индекс___________ Город _____________________ Муниципальный район ________________________ Населенный пункт ____________________________ Улица ______________________________________ N дома ________, N корпуса ____, N кв._________

Индекс___________ Город _____________________ Муниципальный район ________________________ Населенный пункт ____________________________ Улица ______________________________________ N дома ________, N корпуса ____, N кв._________

Интернет сайт: e-mail:

4. Учредители (акционеры, участники)

N

Наименование организации или Ф.И.О.

Доля в Уставном капитале

Возникали ли конфликты с правоохранительными органами и гос. органами (да/нет)

5. Наличие связанных компаний в уставном капитале других организации

N

Наименование организации

Вид взаимосвязи

Доля УК, %

6. Сведения о руководителе организации-Заемщика, уполномоченном заключать договор займа и обеспечивающие договоры

Руководитель организации

ФИО

Дата и место рождения

Паспорт (серия, N, кем и когда выдан, код подразделения)

Адрес регистрации:

Образование

Стаж работы в данной компании

Стаж работы в данной отрасли

Тел. ___________________________, моб. тел.________________________ E-mail ___________________

7. Контактное лицо Заемщика (по сопровождению сделки)

ФИО:

моб. телефон:

e-mail:

8. Вид деятельности организации

N

Вид деятельности

Доля доходов в выручке (%)

Факт, дата начала деятельности

Деятельность заемщика подлежит лицензированию

да

нет

Наличие лицензии

да

нет

Торговля подакцизными товарами (алкоголь, табак, топливо и т.п.)

да

нет

9. Информация о проекте

Краткое описание проекта: (что хотите приобрести и какой результат от этого ожидается)

Общая стоимость проекта (сколько планируется вложить собственных средств, сколько заемных)

10. Характеристика площадей, занимаемых организацией-заемщиком

N

Наименование собственника помещения (у кого арендуется)

Тип объекта (Офисные, производственные, складские, иное)

Местонахождение помещения

Площадь, кв. м.

Дата окончания аренды

11. Информация об открытых расчетных счетах

N

Наименование банка

Номер счета

Дата открытия

Среднемесячные обороты, руб.

Сведения о наличии/отсутствии решений о приостановлении операций по счетам в банках и др. финансовых организациях

Есть

Нет

12. Кредитная история: (да/нет), если "да" расшифровать за последние три года:

N

Название банка

Сумма по договору, в руб.

Остаток задолженности на текущую дату, в руб.

Дата получения

Дата погашения кредита

Вид обеспечения (залога)

Указать были ли просрочки (да/нет)

13. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, лизинга и пр.

N

Организация/физическое лицо

Сумма предоставленных средств, в руб.

Остаток задолженности, в руб.

Срок окончания действия обязательства

14. Выданные гарантии, поручительства

N

За кого

В пользу кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

15. Полученные гарантии, поручительства

N

От кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

16. Ассортимент выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг

N

Вид продукции, товара, работы, услуги

Доля в общем объеме пр-ва/продаж, %

Торговая наценка, %

17. Основные поставщики:

N

Наименование с указанием орг.правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.)

Вид продукции /услуг

Доля от объема поставок %

Срок сотрудничества, мес.

Условия расчетов

Форма расчетов

Предоплата / Рассрочка платежей в днях

Нал/Безнал

18. Основные покупатели/клиенты:

N

Наименование с указанием орг.правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.)

Вид продукции /услуг

Доля от объема поставок %

Срок сотрудничества, мес.

Условия расчетов

Форма расчетов

Предоплата / Рассрочка платежей в днях

Нал/Безнал

19. Основные конкуренты:

N

Наименование с указанием орг.правовой формы; местонахождение (населенный пункт)

Вид продукции, товара, работы, услуг

20. Применяемая система налогообложения

Наименование (УСН 6%; УСН 15%; ОСНО, ЕНВД, ЕСХН:

21. Прочая информация:

Численность персонала на конец предыдущего года: ________чел. Численность персонала на дату подачи заявления: __________чел. Средняя заработная плата на одного работающего (должна быть не меньше прожиточного минимума): _________руб. Размер полученной выручки на конец предыдущего года:__________ руб. Размер налоговых выплат за 2 полных завершенных календарных года (в разбивке по годам):____ руб. __________ руб. Размер налоговых выплат на дату подачи заявления: __________ руб. Размер полученной выручки на дату подачи заявления: __________ руб.

     Заемщик заявляет и подтверждает:

     1)  отсутствие  в течение 36 (тридцати шести) месяцев (либо меньшего

срока,  в  зависимости от срока хозяйственной деятельности, но не менее 3

(трёх)    месяцев),    предшествующих    дате   обращения  за  получением

микрозайма/займа    МКК    ФСРМСП,   нарушений  условий  ранее  оказанной

государственной  поддержки,  а  также  заключенных  кредитных  договоров,

договоров займа, договоров лизинга и т.п.

     2)    отсутствие   в  течение  двух  лет  (либо  меньшего  срока,  в

зависимости  от  срока  хозяйственной деятельности, но не менее 6 (шести)

месяцев),  предшествующих  дате  обращения за получением микрозайма/займа

МКК  ФСРМСП,  фактов применения процедур несостоятельности (банкротства),

в  том  числе  наблюдение,  финансовое  оздоровление, внешнее управление,

конкурсное    производство,    либо  санкции  в  виде  аннулирования  или

приостановления  действия  лицензии (в случае, если деятельность заемщика

- субъекта МСП подлежит лицензированию).

     3)  отсутствие  просроченной  задолженности  по  налогам,  сборам  и

другим  обязательствам  перед  федеральным  бюджетом,  бюджетом  субъекта

Российской Федерации, местным бюджетом и внебюджетными фондами.

     4)    отсутствие    просроченной  задолженности  по  зарплате  перед

сотрудниками.

     5) неучастие в соглашениях о разделе продукции.

     6)  учредители,  имеющие  более  25% в уставном капитале не являются

крупными  предприятиями,  т.е. численность сотрудников не более 250 чел.,

выручка за год не более 2 млрд. руб.

     7)  Информация,  представленная  в заявлении, является достоверной и

выражает  согласие  на  её  проверку  МКК ФСРМСП и проведения дальнейшего

анализа предприятия.

     Настоящим Заемщик подтверждает, что

     - ознакомлен с основными условиями предоставления микрозайма/займа;

     -  полностью  отдает  себе  отчет  в  том,  что,  если окажется не в

состоянии   осуществлять  платежи  или  выполнить  любое  из  требований,

указанных  в  договоре,  который  может  быть заключен между МКК ФСРМСП и

Заемщиком  в  будущем,  МКК  ФСРМСП  имеет  право  потребовать досрочного

возврата микрозайма/займа и уплаты начисленных процентов;

     -  поставлен  в  известность  о  том,  что  уклонение  от выполнения

предусмотренных   договором  обязанностей  может  повлечь  гражданскую  и

уголовную ответственность;

     -  в  случае  принятия  отрицательного решения по вопросу заключения

договора МКК ФСРМСП не обязан возвращать Заемщику настоящее Заявление;

     -    принятие   к  рассмотрению  настоящего  заявления  не  означает

возникновения    у    МКК    ФСРМСП    обязательства   по  предоставлению

микрозайма/займа.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 30.12.2004  N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  заемщик  выражает  ("согласие"  или  "несогласие" -

указать  собственноручно) на предоставление МКК ФСРМСП данных в отношении

Заемщика в бюро кредитных историй.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 30.12.2004  N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  заемщик  выражает  ("согласие"  или  "несогласие" -

указать   собственноручно)  на  запрос  МКК  ФСРМСП  данных  в  отношении

Заемщика в бюро кредитных историй.

     Согласие дается в целях:

	заключения договора займа;
	проверки благонадежности;
	прочие цели

     Настоящим  Заемщик  подтверждает, что им получено согласие всех лиц,

указанных  в  настоящем заявлении и в приложении к нему, на обработку МКК

ФСРМСП  их  персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  им

сообщена  информация о наименовании и адресе МКК ФСРМСП, о цели обработки

данных    и   ее  правовых  основаниях,  о  предполагаемых  пользователях

персональных  данных,  и  о правах данных лиц, как субъектов персональных

данных,  предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Срок  хранения  заявления  -  5  лет  с даты прекращения отношений с

клиентом.

     Сведения    о    бенефициарных  владельцах  -  физических  лицах,  в

т.ч. учредителях,  которые  в  конечном  счете  прямо или косвенно (через

третьих   лиц)  владеют  (имеют  преобладающее  участие  25%  и  более  в

капитале)    клиентом    -   юридическим  лицом  либо  имеют  возможность

контролировать действия клиента:

Укажите ФИО Бенефициарных владельцев, долю владения (%) или иное основание и заполните анкету физического лица на каждого бенефициарного владельца
ФИО	Доля владения (%)

     Сведения о действии к выгоде других лиц:

Настоящим подтверждаю, что при проведении банковских операций действую от своего имени и за свой счет, в планируемых к совершению банковских операциях выгодоприобретатель отсутствует

     При  наличии  выгодоприобретателя  отметьте  соответствующую ячейку,

укажите    лицо  в  интересах  которого  действуете  и  заполните  анкету

физического лица на каждого выгодоприобретателя

При проведении банковских операций и иных сделок действую к выгоде другого лица
При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах иностранного должностного лица
При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах общественных и религиозных организаций, благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ

     Основание действий к выгоде другого лица

Агентский договор		Договор доверительного управления	Договор поручения
Договор комиссии		Иное основание
Реквизиты договора/иного основания

     Организация    (представитель,   выгодоприобретатель,  бенефициарный

владелец    или    участник)    является  руководителем  или  учредителем

общественной   или  религиозной  организации,  благотворительного  фонда,

иностранной  некоммерческой  неправительственной организации, ее филиала,

осуществляющих свою деятельность не территории РФ:

Да

Нет

     Сведения (документы) о финансовом положении:

Собственная оценка финансового положения:	Стабильное (устойчивое, прибыльное)
Условное стабильное (стадия развития, смена деятельности, смена собственников)	Не стабильное (убытки)

     Документальное  подтверждение  финансового  положения  (за последний

отчетный период):

Копия годовой бухгалтерской отчетности	Копия годовой налоговой декларации
Копия аудиторского заключения	Копии указанных док-тов предоставлялись ранее в МКК ФСРМСП
Сведения об открытых источниках, в которых публикуется фин. отчетность (сайт):

     Сведения о деловой репутации

Собственная оценка деловой репутации удовлетворительная

неудовлетворительная

     Документальное подтверждение деловой репутации

Отзывы контрагентов		Отзывы от кредитных организаций
Наличие системы "Контроля качества"
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности:
Получение прибыли				Реализация общественных проектов
Другое (пояснить)

     Обязуюсь уведомить МКК ФСРМСП в письменной форме в течении 5 рабочих

дней об изменении любых сведений, указанных в данном заявлении.

20

Дата заполнения Заявления               ФИО и подпись заявителя

                                         МП

Принял специалист ФСРМСП "__" _______ 20__ г.   _________________________

                                               (подпись специалиста МКК

                                                         ФСРМСП)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     ИНДВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

          НА ПОЛУЧЕНИЕ МИКРОЗАЙМА/ЗАЙМА МИКРОКРЕДИТНОЙ КОМПАНИИ

     "ФОНД СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА ВО

                   ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ" (МКК ФСРМСП)

Обращение в Микрокредитную компанию "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области"

Первое

Повторное

1. Информация о запрашиваемом микрозайме/займе:

Название продукта (нужное подчеркнуть)

"Приоритетный", "Моногород", "Старт", "Основной", "Экспресс"

Сумма микрозайма/займа, руб.

Срок, мес

Цель установления деловых отношений с МКК ФСРМСП - Назначение микрозайма/займа: (приобретение, ремонт, модернизация основных средств; внедрение новых технологий; развитие научно-технической и инновационной деятельности; приобретение товарно-материальных ценностей; расширение деятельности и/или развитие существующего бизнеса)

Обеспечение микрозайма/займа (что предоставляете в залог: наименование, собственник):

Полное наименование индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Дата регистрации: "__"________ ___года Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

2. Адрес заемщика

Юридический (место ведения бизнеса)

Фактический (место ведения бизнеса)

Индекс Город Муниципальный район

Индекс___________ Город ___________________ Муниципальный район ______________________ Населенный пункт __________________________ Улица _____________________________________ N дома ________, N корпуса ____, N кв._________

Населенный пункт ____________________________ Улица ______________________________________ N дома ________, N корпуса ____, N кв._________

Интернет сайт: _____________________________ e-mail: _______________________________

3. Возникали ли конфликты с правоохранительными органами и гос. органами

Да

Нет

4. Наличие связанных компаний в уставном капитале других организации

N

Наименование организации

Вид взаимосвязи

Доля УК, %

5. Сведения об индивидуальном предпринимателе

ФИО

Дата и место рождения

Паспорт (серия,N, кем и когда выдан, код подразделения)

Адрес регистрации:

Образование

Стаж работы в данной компании

Стаж работы в данной отрасли

Тел. _____________________________, моб. тел. _________________________ E-mail ________________

6. Контактное лицо Заемщика (по сопровождению сделки)

ФИО:

моб. телефон:

e-mail:

7. Вид деятельности организации

N

Вид деятельности

Доля доходов в выручке (%)

Факт, дата начала деятельности

Деятельность заемщика подлежит лицензированию

да

нет

Наличие лицензии

да

нет

Торговля подакцизными товарами (алкоголь, табак, топливо и т.п.)

да

нет

8. Информация о проекте

Краткое описание проекта: (что хотите приобрести и какой результат от этого ожидается)

Общая стоимость проекта (сколько планируется вложить собственных средств, сколько заемных)

9. Характеристика площадей, занимаемых ИП для ведения бизнеса

N

Наименование собственника помещения (у кого арендуется)

Тип объекта (Офисные, производственные, складские, иное)

Местонахождение помещения

Площадь, кв. м.

Дата окончания аренды

10. Информация об открытых расчетных счетах ИП

N

Наименование банка

Номер счета

Дата открытия

Среднемесячные обороты, руб.

Сведения о наличии/отсутствии решений о приостановлении операций по счетам в банках и др. финансовых организациях

Есть

Нет

11. Кредитная история: (да/нет), если "да" расшифровать за последние три года:

N

Название банка

Сумма по договору, в руб.

Остаток задолженности на текущую дату, в руб.

Дата получения

Дата погашения кредита

Вид обеспечения (залога)

Указать были ли просрочки (да/нет)

12. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, лизинга и пр.

N

Организация/физическое лицо

Сумма предоставленных средств, в руб.

Остаток задолженности, в руб.

Срок окончания действия обязательства

13. Выданные гарантии, поручительства

N

За кого

В пользу кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

14. Полученные гарантии, поручительства

N

От кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

15. Ассортимент выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг

N

Вид продукции, товара, работы, услуги

Доля в общем объеме пр-ва/продаж, %

Торговая наценка, %

16. Основные поставщики:

N

Наименование с указанием орг.правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.)

Вид продукции/услуг

Доля от объема поставок, %

Срок сотрудничества , мес.

Условия расчетов

Форма расчетов

Предоплата / Рассрочка платежей в днях

Нал/Безнал

17. Основные покупатели/клиенты:

N

Наименование с указанием орг.правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.)

Вид продукции/услуг

Доля от объема поставок, %

Срок сотрудничества, мес.

Условия расчетов

Форма расчет OB

Предоплата / Рассрочка платежей в днях

Нал/Безнал

18. Основные конкуренты:

N

Наименование с указанием орг.правовой формы; местонахождение (населенный пункт)

Вид продукции, товара, работы, услуг

20. Применяемая система налогообложения

Наименование (УСН 6%; УСН 15%; ОСНО, ЕНВЛ ЕСХК):

21. Прочая информация:

Численность персонала на конец предыдущего года: ___________чел. Численность персонала на дату подачи заявления: ________________чел. Средняя заработная плата на одного работающего (должна быть не меньше прожиточного минимума): Размер полученной выручки на конец предыдущего года: ____________ руб. Размер налоговых выплат за 2 полных завершенных календарных года (в разбивке по годам): Размер налоговых выплат на дату подачи заявления: ______________руб. Размер полученной выручки на дату подачи заявления: ________________ руб.

руб. руб. руб.

     Заемщик заявляет и подтверждает:

     1)  отсутствие  в течение 36 (тридцати шести) месяцев (либо меньшего

срока,  в  зависимости от срока хозяйственной деятельности, но не менее 3

(трёх)    месяцев),    предшествующих    дате   обращения  за  получением

микрозайма/займа    МКК    ФСРМСП,   нарушений  условий  ранее  оказанной

государственной  поддержки,  а  также  заключенных  кредитных  договоров,

договоров займа, договоров лизинга и т.п.

     2)    отсутствие   в  течение  двух  лет  (либо  меньшего  срока,  в

зависимости  от  срока  хозяйственной деятельности, но не менее 6 (шести)

месяцев),  предшествующих  дате  обращения за получением микрозайма/займа

МКК  ФСРМСП,  фактов применения процедур несостоятельности (банкротства),

в  том  числе  наблюдение,  финансовое  оздоровление, внешнее управление,

конкурсное    производство,    либо  санкции  в  виде  аннулирования  или

приостановления  действия  лицензии (в случае, если деятельность заемщика

- субъекта МСП подлежит лицензированию).

     3)  отсутствие  просроченной  задолженности  по  налогам,  сборам  и

другим  обязательствам  перед  федеральным  бюджетом,  бюджетом  субъекта

Российской Федерации, местным бюджетом и внебюджетными фондами.

     4)    отсутствие    просроченной  задолженности  по  зарплате  перед

сотрудниками.

     5) неучастие в соглашениях о разделе продукции.

     6)  учредители,  имеющие  более  25% в уставном капитале не являются

крупными  предприятиями,  т.е. численность сотрудников не более 250 чел.,

выручка за год не более 2 млрд. руб.

     7)  Информация,  представленная  в заявлении, является достоверной и

выражает  согласие  на  её  проверку  МКК ФСРМСП и проведения дальнейшего

анализа предприятия.

     Настоящим Заемщик подтверждает, что

     - ознакомлен с основными условиями предоставления микрозайма/займа;

     -  полностью  отдает  себе  отчет  в  том,  что,  если окажется не в

состоянии   осуществлять  платежи  или  выполнить  любое  из  требований,

указанных  в  договоре,  который  может  быть заключен между МКК ФСРМСП и

Заемщиком  в  будущем,  МКК  ФСРМСП  имеет  право  потребовать досрочного

возврата микрозайма/займа и уплаты начисленных процентов;

     -  поставлен  в  известность  о  том,  что  уклонение  от выполнения

предусмотренных   договором  обязанностей  может  повлечь  гражданскую  и

уголовную ответственность;

     -  в  случае  принятия  отрицательного решения по вопросу заключения

договора МКК ФСРМСП не обязан возвращать Заемщику настоящее Заявление;

     -  о  принятие  к  рассмотрению  настоящего  Заявления  не  означает

возникновения    у    МКК    ФСРМСП    обязательства   по  предоставлению

микрозайма/займа.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  заемщик  выражает  ("согласие"  или  "несогласие" -

указать  собственноручно) на предоставление МКК ФСРМСП данных в отношении

Заемщика в бюро кредитных историй.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 30.12..2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  заемщик  выражает  ("согласие"  или  "несогласие" -

указать   собственноручно)  на  запрос  МКК  ФСРМСП  данных  в  отношении

Заемщика в бюро кредитных историй.

     Согласие дается в целях:

	заключения договора займа;
	проверки благонадежности;
	прочие цели

     Настоящим  Заемщик  подтверждает, что им получено согласие всех лиц,

указанных  в  настоящем  заявлении и в приложении к ней, на обработку МКК

ФСРМСП  их  персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  им

сообщена  информация о наименовании и адресе МКК ФСРМСП, о цели обработки

данных    и   ее  правовых  основаниях,  о  предполагаемых  пользователях

персональных  данных,  и  о правах данных лиц, как субъектов персональных

данных,  предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Срок хранения  заявления  5  лет с  даты  прекращения   отношения  с

клиентом.

     22. На момент заполнения настоящего заявления являюсь:

     (при положительном ответе отметьте соответствующую ячейку)

Клиент		Представитель		Выгодоприобретатель
Иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)
Должностным лицом публичной международной организации
Лицом, замещающим нижеперечисленные должности*
Членом семьи иностранного публичного должностного лица (родственником)
Руководителем/учредителем общественной или религиозной организации, благотворительного фонда, иностранной коммерческой неправительственной организации, ее филиала, осуществляющих свою деятельность на территории РФ
Настоящим подтверждаю, что при проведении банковских операций действую от своего имени и за свой счет, в планируемых к совершению банковских операциях выгодоприобретатель отсутствует

     23.    При   наличии  выгодоприобретателя  отметьте  соответствующую

ячейку, укажите лицо в интересах которого действуете

При проведении банковских операций и иных сделок действую в выгоду другого лица
При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах иностранного должностного лица
При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах общественных и религиозных организаций, благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ

     24. Основание действий к выгоде другого лица

Агентский договор		Договор доверительного управления		Договор поручения
Договор комиссии		Иное основание
Реквизиты договора/иного основания

     25.  Сведения  (документы)  о  финансовом  положении  (за  последний

отчетный/налоговый период):

Налоговая декларация (отчетность) в зависимости от системы налогообложения		Иной документ
Копии указанных выше документов за последний отчетный период предоставлялись ранее в МКК ФСРМСП

     26. Сведения о деловой репутации

Собственная оценка деловой репутации:		удовлетворительная		неудовлетворительная

     Обязуюсь уведомить МКК ФСРМСП в письменной форме в течении 5 рабочих

дней об изменении любых сведений, указанных в данном заявлении.

20

Дата заполнения Заявления               ФИО и подпись заявителя

                            МП

Принял специалист ФСРМСП "__" _______ 20__ г.   _________________________

                                               (подпись специалиста МКК

                                                         ФСРМСП)

     _____________________

     *  лицом  замещающим  государственные должности РФ, должности членов

совета  директоров  ЦБ  РФ, должности федеральной государственной службы,

назначение    на    которые  и  освобождение  от  которых  осуществляются

Президентом РФ, должности в ЦБ РФ, государственных корпорациях.

            АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ/ЗАЛОГОДАТЕЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

1. Организационно-правовая форма

ИП

ООО

ЗАО

ОАО

КФХ

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами __________________ _________________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________ КПП _________________

Дата регистрации:"___"____ ___года Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________________________

2. Адрес организации

Юридический

Фактический

Индекс ____________Город _____________________ Муниципальный район _________________________ Населенный пункт _____________________________ Улица _______________________________________ N дома __________, N корпуса (строения) _______, N кв. _________

Индекс ____________Город __________________ Муниципальный район ______________________ Населенный пункт __________________________ Улица ____________________________________ N дома __________, N корпуса (строения) ______, N кв. _________

Интернет сайт:

e-mail:

3. Учредители

N

Наименование организации (или Ф.И.О.)

Доля в УК (%)

Паспорт (серия N для физлица, ИНН для юр. лица)

4. Наличие связанных компаний в уставном капитале других организации

N

Наименование организации

ИНН компании

Вид взаимосвязи

% доля УК

5. Сведения о руководителях организации, уполномоченных заключать договор поручительства/залога

Руководитель организации

ФИО

Дата и место рождения

Паспорт (серия,N, кем и когда выдан)

Адрес регистрации:

Образование

Стаж работы в компании

Стаж работы в отрасли

Стаж работы по специальности

Тел.: моб. тел.

E-mail:

6. Вид деятельности организации

N

Вид деятельности

Доля доходов в выручке (%)

Дата начала деятельности

Деятельность заемщика подлежит лицензированию

да

нет

Наличие лицензии

да

нет

7. Характеристика площадей, занимаемых организацией, связанными компаниями

N

Наименование ЮЛ или ИП, Арендатора

Тип объекта (Офисные, производственные, складские иное)

Адрес местонахождения

Площадь, м2

Собственность /аренда, срок окончания

8. Информация об открытых счетах в кредитных организациях

N

Наименование кредитной организации

Номер счета

Дата открытия

Среднемесячные обороты, в руб.

9. Сведения о кредитных договорах за последние 3 года:

N

Название банка

Сумма по договор у, в руб.

Порядок погашения (аннуитет/ диффер.) платеж

Остаток задолженности на текущую дату, в руб.

Дата получения

Дата погашения кредита

Сумма (в руб.) и вид обеспечения (залог, поручительство, банковская гарантия, иное)

10. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, договора лизинга и др.

N

Организация/физическое лицо

Сумма предоставленных средств, в руб.

Срок окончания действия обязательства

11. Выданные гарантии, поручительства

N

За кого

В пользу кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

12. Полученные гарантии, поручительства

N

От кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

13. Основные поставщики (более 10% общих закупок):

N

Наименование

Вид продукции

Доля от объема поставок

Срок сотрудничества

Условия расчетов

Форма расчетов

предоплата

Рассрочка платежа, в днях

наличная

безналичная

14. Основные покупатели (более 10% общих продаж):

N

Наименование

Вид продукции

Доля от объема поставок

Срок сотрудничества

Условия расчетов

Форма расчетов

предоплата

Рассрочка платежа, в днях

наличная

безналичная

     Настоящим  подтверждаю,  что  информация,  представленная  в Анкете,

является  достоверной  и  выражаю  согласие  на  ее проверку МКК ФСРМСП и

проведение дальнейшего анализа предприятия.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  поручитель  выражает ("согласие" или "несогласие" -

указать   собственноручно)  на  запрос  МКК  ФСРМСП  данных  в  отношении

учителя/Залогодателя  в  бюро кредитных историй. Согласие дается в целях:

	заключения договора займа;
	проверки благонадежности;
	прочие цели.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  поручитель  выражает  _____________ ("согласие" или

"несогласие"  -  указать  собственноручно)  на  предоставление МКК ФСРМСП

данных в отношении Поручителя/Залогодателя в бюро кредитных историй.

     Настоящим     Поручитель/Залогодатель    подтверждает    возможность

предоставления МКК ФСРМСП данной информации третьим лицам.

     Настоящим  Поручитель/Залогодатель  подтверждает,  что  им  получено

согласие  всех лиц, указанных в настоящей Анкете и в приложении к ней, на

обработку  МКК ФСРМСП их персональных данных, указанных в Анкете, а также

им  сообщена  информация  о  наименовании  и  адресе  МКК  ФСРМСП, о цели

обработки  данных и ее правовых основаниях, о предполагаемых персональных

данных,  и  о  правах  данных  лиц.  как  субъектов  персональных данных,

предусмотренных    Федеральным   законом  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

Руководитель ________________(_________________)

                  (ФИО)           (подпись)

М.П.

Дата составления:

            АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ/ЗАЛОГОДАТЕЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

                   (или бенефициарного владельца)

Фамилия Имя Отчество

Дата и место рождения

Паспорт

серия ______________

N __________________

выдан ________________

кем _________________

1. Сведения о поручителе/залогодателе
Регистрации						Фактического места жительства
Индекс _________ Город ___________________ Муниципальный район _____________________ Населенный пункт _________________________ Улица ___________________________________ N дома _____, N корпуса (строения)_________ кв. ___________________						Индекс _________ Город ___________________ Муниципальный район _____________________ Населенный пункт _________________________ Улица ___________________________________ N дома _____, N корпуса (строения)_________ кв. ___________________
Контактная информация						e-mail:
Домашний телефон
Рабочий телефон
Мобильный телефон
Семья проживает:	в доме			, в квартире				состоящей из ________________ комнат
Жилье: собственное		ведомственное				аренда				у родственников

     Количество лет проживания по адресу:

     Семейное положение поручителя/залогодателя:

женат (замужем)

холост (не замужем)

разведен(а)

вдовец (вдова)

     Состав семьи:

Ф.И.О	Степень родства	Дата рождения	Находится ли на иждивении ДА/НЕТ	Проживают совместно ДА/НЕТ

Образование: среднее

среднее специальное

среднее техническое

высшее

Поручитель/Залогодатель	Супруга (супруг)
Место работы Адрес места работы	Место работы Адрес места работы
Фактический адрес работы	Фактический адрес работы
Должность Стаж работы в данной организации	Должность Стаж работы в данной организации
Рабочий телефон	Рабочий телефон

Выплата заработной платы осуществляется путем:
Выдачи наличных через кассу
Перечисление денежных средств на счет (на пластиковую карту) в банке ___________________________

2. Сведения о доходах, расходах поручителя/залогодателя:

Ежемесячные доходы (указываются суммы за вычетом ежемесячных удержаний

Сумма, руб.

Ежемесячные расходы

Сумма в руб.

- По месту работы поручителя (указать среднемесячный заработок за последние 6 месяцев за вычетом налогов) Другие ежемесячные доходы поручителя: - работа по совместительству - пенсия - алименты - прочие доходы

- прожиточный минимум - коммунальные платежи - телефон - налог на имущество - выплата алиментов - плата за обучение (школа, вуз, лицей, колледж, репетиторство) - прочие расходы (указать)

ИТОГО

ИТОГО

3. Сведения об имуществе, находящимся в собственности поручителя/залогодателя: 3.1. Транспортные средства

Марка, модель

Год выпуска

Гос. номер

Наличие страховки (сумма)

Оценка собственника (руб.)

3.2. Недвижимость

Объект

Адрес

Наличие страховки (сумма)

Собственник

Оценка собственника (руб.)

Квартира, комната

Загородный дом, дача

Гараж капитальный

Земельный участок

4. Обязательства поручителя/залогодателя 4.1. Кредиты в банках

N

Название банка

Вид кредитного продукта

Сумма по договору, вруб.

ежемесячный платеж

Остаток задолженности на текущую дату, в руб.

Дата получения

Дата погашения кредита

Залог

4.2. Поручительства

N

За кого (Ф.И.О.)

Наименование банка

Сумма поручительства

Окончание срока действия

5. Сведения о ранее полученных и погашенных кредитах

Банк кредитор

Дата выдачи кредита

Дата погашения кредита

Сумма кредита

Наличие просроченной задолженности по кредиту и процентам (дни)

6. Дополнительные сведения

6.1. Наличие вкладов в банках

Наличие вкладов в банках

На сумму до 15 000 руб.

На сумму от 15 000 до 30 000 руб.

На сумму свыше 150 000 руб.

6.2. Привлекались ли вы к уголовной ответственности? да, нет.

6.3. Находитесь ли под судом или следствием? да, нет.

6.4. Предъявлены ли к Вам иски в порядке гражданского судопроизводства? да, нет.

     Настоящим  подтверждаю,  что  информация,  представленная  в Анкете,

является достоверной и выражаю согласие на ее проверку МКК ФСРМСП.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных    историях"    поручитель   выражает  ________________________

("согласие"  или  "несогласие"  -  указать собственноручно) на запрос МКК

ФСРМСП  данных  в  отношении  Поручителя/Залогодателя  в  бюро  кредитных

историй. Согласие дается в целях:

	заключения договора займа;
	проверки благонадежности;
	прочие цели.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  Поручитель/Залогодатель  выражает  ("согласие"  или

"несогласие"  -  указать  собственноручно)  на  предоставление МКК ФСРМСП

данных в отношении Поручителя/Залогодателя в бюро кредитных историй.

     Настоящим     Поручитель/Залогодатель    подтверждает    возможность

предоставления МКК ФСРМСП данной информации третьим лицам.

     Настоящим  Поручитель/Залогодатель  подтверждает,  что  им  получено

согласие  всех лиц, указанных в настоящей Анкете и в приложении к ней, на

обработку  МКК ФСРМСП их персональных данных, указанных в Анкете, а также

им  сообщена  информация  о  наименовании  и  адресе  МКК  ФСРМСП, о цели

обработки    данных    и    ее   правовых  основаниях,  о  предполагаемых

пользователях  персональных  данных, и о правах данных лиц, как субъектов

персональных    данных,    предусмотренных    Федеральным    законом   от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________________________ (________________________________________)

           (ФИО)                                (подпись)

Дата составления:

Перечень
необходимых документов для ЮЛ для продуктов "Приоритетный", "Моногород", "Основной", "Старт"

	Документы по проекту	оригинал/копия
1	Заявление на предоставление микрозайма/займа (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
2	Анкета поручителя/залогодателя (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
3	Протокол/решение общего собрания учредителей или единственного участника общества о заключении сделки (заключение договора микрозайма с МКК ФСРМСП) с указанием существенных условий, и об одобрении предоставления залога движимого или недвижимого имущества, если его собственником является заёмщик (образец в форме МКК ФСРМСП)	оригинал
	Правоустанавливающие учредительные документы*
4	Свидетельство о государственной регистрации юридического лица или лист записи ЕГРЮЛ (для ЮЛ, зарегистрированных после 01.01.2017)	заверенная ЮЛ
5	Устав в действующей редакции, включая внесенные изменения	заверенная ЮЛ
6	Свидетельство о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	заверенная ЮЛ
7	Решение участников об учреждении юридического лица / договор об учреждении	заверенная ЮЛ
8	Протокол Общего собрания участников или Решение единственного участника об избрании директора, имеющего право действовать от имени предприятия при ведении переговоров и подписании договоров	заверенная ЮЛ
9	Копии паспортов должностных лиц юридического лица (директора, учредителей/поручителей/залогодателей/бенефициарных владельцев)	заверенная ЮЛ
10	Лицензии на соответствующий вид деятельности (при наличии)	заверенная ЮЛ
11	Согласие на обработку персональных данных физических лиц (директора, учредителей/поручителей/залогодателей/бенефициарных владельцев) (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
	Финансовые и прочие документы
12	Справка об открытых расчетных счетах ЮЛ из ИМНС (не старше 30 дней на дату подачи заявления)	оригинал
13	Справка из ИМНС о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням, штрафам, процентам (не старше 2-х недель на дату подачи заявления)	оригинал справки с печатью ИФНС или справка, полученная по ТКС в электронной форме с усиленной квалифицированной электронной подписью
14	Справка клиента о наличии/отсутствии просроченной задолженности по зарплате перед сотрудниками и перед внебюджетными фондами	оригинал
15	Копия справки "Сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год", предоставляемой в ИФНС	заверенная ЮЛ
16	Справка из банка(ов), в которых открыты расчетные счета, о ссудной задолженности, поступлениях на все его счета за последние 6 месяцев (помесячно), о наличии/отсутствии картотеки N 2, о кредитной истории за 3 последних года	оригинал
17	Официальная бухгалтерская отчетность: баланс и отчет о финансовых результатах за 2 завершенных года или за период фактической деятельности в случае ее осуществления менее двух лет	с отметкой ИФНС или с приложением квитанции о приеме в эл. виде
18	Для лиц, применяющих ОСН, квартальные декларации текущего года по НДС, налогу на прибыль	с отметкой ИФНС или с приложением квитанции о приеме в эл. виде
19	Для лиц, применяющих УСН, налоговые декларации за 2 завершенных года или за период фактической деятельности в случае ее осуществления менее двух лет	с отметкой ИФНС или с приложением квитанции о приеме в эл. виде
20	Для лиц, уплачивающих ЕНВД, все квартальные декларации прошедшего года и текущего года или за период фактической деятельности в случае ее осуществления менее двух лет	с отметкой ИФНС или с приложением квитанции о приеме в эл. виде
21	Баланс и отчет о финансовых результатах на последнюю промежуточную отчетную дату текущего года (01 апреля или 01 июля или 01 октября)	оригинал
22	Анализ 51 счета за предыдущие 6 месяцев - помесячно (предоставляется в разбивке по обслуживающим банкам)	заверенные ЮЛ
23	Оборотно-сальдовые ведомости по 01, 02, 58, 60, 62, 66, 67, 76 счетам в разрезе субсчетов и "контрагентов", за 2 последних квартала - поквартально	заверенные ЮЛ
24	Копии действующих договоров аренды занимаемых помещений (обязательно с указанием установленной суммы аренды) или документы, подтверждающие право собственности на занимаемые помещения	заверенная ЮЛ
25	Расшифровка дебиторской и кредиторской задолженности с указанием сумм просроченной задолженности и перспектив ее погашения на 01 января текущего года и на текущую дату (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
	Документы по залогу (предоставляется пакет документов в зависимости от вида предлагаемого обеспечения)

_______________________

* Правоустанавливающие и учредительные документы предоставляются субъектом МСП при первом обращении в МКК ФСРМСП, и в случае наличия заключенного/ых договора/ов с МКК ФСРМСП при повторном обращении предоставляются только документы, свидетельствующие о произошедших изменениях с момента первого обращения

Перечень
необходимых документов для ЮЛ для продукта "Экспресс"

	Документы по проекту	оригинал/копия
1	Заявление на предоставление микрозайма/займа (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
2	Анкета поручителя/залогодателя (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
3	Протокол/решение общего собрания учредителей или единственного участника общества о заключении сделки (заключение договора микрозайма с МКК ФСРМСП) с указанием существенных условий, и об одобрении предоставления залога движимого или недвижимого имущества, если его собственником является заёмщик (образец в форме МКК ФСРМСП)	оригинал
	Правоустанавливающие и учредительные документы*
4	Свидетельство о государственной регистрации юридического лица или лист записи ЕГРЮЛ (для ЮЛ, зарегистрированных после 01.01.2017)	заверенная ЮЛ
5	Устав в действующей редакции, включая внесенные изменения	заверенная ЮЛ
6	Свидетельство о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	заверенная ЮЛ
7	Решение участников об учреждении юридического лица / договор об учреждении	заверенная ЮЛ
8	Протокол Общего собрания участников или Решение единственного участника об избрании директора, имеющего право действовать от имени предприятия при ведении переговоров и подписании договоров	заверенная ЮЛ
9	Копии паспортов должностных лиц юридического лица (директора, учредителей/поручителей/залогодателей/бенефициарных владельцев)	заверенная ЮЛ
10	Лицензии на соответствующий вид деятельности (при наличии)	заверенная ЮЛ
11	Согласие на обработку персональных данных физических лиц (директора, учредителей/поручителей/залогодателей/бенефициарных владельцев) (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
	Финансовые и прочие документы
12	Справка об открытых расчетных счетах ЮЛ ИЗ ИФНС (не старше 30 дней на дату подачи заявления)	оригинал
13	Справка из ИФНС о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням, штрафам, процентам (не старше 2-х недель на дату подачи заявления)	оригинал справки с печатью ИФНС или справка, полученная по ТКС в электронной форме с усиленной квалифицированной электронной подписью
14	Справка клиента о наличии/отсутствии просроченной задолженности по зарплате перед сотрудниками и перед внебюджетными фондами	оригинал
15	Копия справки "Сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год", предоставляемой в ИФНС	заверенная ЮЛ
16	Справка из банка(ов), в которых открыты расчетные счета, о ссудной задолженности, поступлениях на все его счета за последние 6 месяцев (помесячно), о наличии/отсутствии картотеки N 2, о кредитной истории за 3 последних года	оригинал
17	Официальная бухгалтерская отчетность: баланс и отчет о финансовых результатах за последний отчетный год (в случае осуществления деятельности менее года предоставляется баланс и отчет о финансовых результатах на последнюю промежуточную отчетную дату текущего года)	с отметкой ИФНС или с приложением квитанции о приеме в эл. виде
18	Справка клиента о событиях, затрагивающих финансово-хозяйственную деятельность, произошедших за период с последней отчетной даты до подачи в МКК ФСРМСП заявления на предоставления микрозайма	оригинал
19	Оборотно-сальдовые ведомости по 01, 02, 58, 60, 62, 66, 67, 76 счетам в разрезе субсчетов и "контрагентов", за 2 последних квартала - поквартально	заверенные ЮЛ
20	Расшифровка дебиторской и кредиторской задолженности с указанием сумм просроченной задолженности и перспектив ее погашения на 01 января текущего года и на текущую дату (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
	Документы по залогу ТС

___________________

* Правоустанавливающие и учредительные документы предоставляются субъектом МСП при первом обращении в МКК ФСРМСП, и в случае наличия заключенного/ых договора/ов с МКК ФСРМСП при повторном обращении предоставляются только документы, свидетельствующие о произошедших изменениях с момента первого обращения

Перечень
необходимых документов для ИП для продуктов "Приоритетный", "Моногород", "Основной", "Старт"

	Документы по проекту	оригинал/копия
1	Заявление на предоставление микрозайма/займа (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
2	Анкета поручителя на ИП, поручителя/залогодателя (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
	Документы для анализа правового статуса*
3	Свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя или лист записи ЕГРИП (для ИП, зарегистрированных после 01.01.2017)	заверенная ИП
4	Свидетельство о постановке ИП на учет в налоговом органе	заверенная ИП
Ь	Копия всех заполненных страниц паспорта ИП, поручителей, залогодателей	заверенная ИП
6	Согласие на обработку персональных данных физических лиц (ИП, поручителей, залогодателей) (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
	Финансовые и прочие документы
7	Справка об открытых расчетных счетах ИП из ИФНС (должна быть не старше 30 дней)	оригинал
8	Справка из ИФНС о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням, штрафам, процентам (не старше 2-х недель на дату подачи заявления)	оригинал
9	Справка клиента об отсутствии задолженности перед внебюджетными фондами (ПФР и ФСС)	оригинал
10	Копия справки "Сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год", предоставляемой в ИФНС, либо справка клиента (в случае отсутствия в указанный период наемных работников)	заверенная ИП/ оригинал
И	Справка из банка(ов), в которых открыты расчетные счета, о ссудной задолженности ИП, поступлениях на все его счета за последние 6 месяцев (помесячно), о наличии/отсутствии картотеки N 2, о кредитной истории за последние 3 года	оригинал
12	Декларации за прошедший год, все квартальные декларации текущего года (при сдачи таковых поквартально)	с отметкой ИФНС или с приложением квитанции о приеме в эл. виде
13	Копии действующих договоров аренды на занимаемые помещения (обязательно с указанием установленной суммы аренды) или документы, подтверждающие право собственности.	заверенные ИП
14	Заполненная таблица "Доходы-Расходы" за последние полных 12 месяцев (по форме МКК ФСРМСП). При этом иметь возможность подтвердить все данные документально. В случае осуществления деятельности менее 12 месяцев предоставляются данные за период осуществления деятельности и прогнозные значения на предстоящий период (помесячно)	оригинал
15	Расшифровка дебиторской и кредиторской задолженности с указанием сумм просроченной задолженности и перспектив ее погашения по состоянию на 01 января текущего года и на текущую дату (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
	Документы по залогу (предоставляется пакет документов в зависимости от вида предлагаемого обеспечения)

______________________

* Документы для анализа правового статуса предоставляются ИП при первом обращении в МКК ФСРМСП, и в случае наличия заключенного/ых договора/ов с МКК ФСРМСП при повторном обращении предоставляются только документы, свидетельствующие о произошедших изменениях с момента первого обращения

Перечень
необходимых документов для ИП для продуктов "Экспресс"

	Документы по проекту	оригинал/копия
1	Заявление на предоставление микрозайма/займа (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
2	Анкета поручителя на ИП, поручителя/залогодателя (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
	Документы для анализа правового статуса*
3	Свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя или лист записи ЕГРИП (для ИП, зарегистрированных после 01.01.2017)	заверенная ИП
4	Свидетельство о постановке ИП на учет в налоговом органе	заверенная ИП
Ь	Копия всех заполненных страниц паспорта ИП, поручителей, залогодателей	заверенная ИП
6	Согласие на обработку персональных данных физических лиц (ИП, поручителей, залогодателей) (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
	Финансовые и прочие документы
7	Справка об открытых расчетных счетах ИП из ИФНС (должна быть не старше 30 дней)	оригинал
8	Справка из ИФНС о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням, штрафам, процентам (не старше 2-х недель на дату подачи заявления)	оригинал
9	Справка клиента об отсутствии задолженности перед внебюджетными фондами (ПФР и ФСС)	оригинал
10	Копия справки "Сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год", предоставляемой в ИФНС, либо справка клиента (в случае отсутствия в указанный период наемных работников)	заверенная ИП/ оригинал
11	Справка из банка(ов), в которых открыты расчетные счета, о ссудной задолженности ИП, поступлениях на все его счета за последние 6 месяцев (помесячно), о наличии/отсутствии картотеки N 2, о кредитной истории за последние 3 года	оригинал
12	Декларации за последний отчетный период	с отметкой ИФНС или с приложением квитанции о приеме в эл. виде
13	Заполненная таблица "Доходы-Расходы" за последние полных 12 месяцев (по форме МКК ФСРМСП). В случае осуществления деятельности менее 12 месяцев предоставляются данные за период осуществления деятельности и прогнозные значения на предстоящий период (помесячно)	оригинал
14	Расшифровка дебиторской и кредиторской задолженности с указанием сумм просроченной задолженности и перспектив ее погашения по состоянию на 01 января текущего года и на текущую дату (по форме МКК ФСРМСП)	оригинал
	Документы по залогу ТС

_________________

* Документы для анализа правового статуса предоставляются ИП при первом обращении в МКК ФСРМСП, и в случае наличия заключенного/ых договора/ов с МКК ФСРМСП при повторном обращении предоставляются только документы, свидетельствующие о произошедших изменениях с момента первого обращения

_________________________________________________________________________

                     (наименование заёмщика)

                           РАСШИФРОВКА

             КРЕДИТОРСКОЙ И ДЕБИТОРСКОЙ ЗАДОЛЖЕННОСТИ

                 ПО СОСТОЯНИЮ НА _____________

Кредиторы						Дебиторы
Наименование предприятия	Сумма задолженности, руб	Дата возникновения задолженности	Дата погашения задолженности	В том числе просроченная задолженность, руб.	Перспективы погашения просроченной задолженности	Наименование предприятия	Сумма задолженности, руб	Дата возникновения задолженности	Дата погашения задолженности	В том числе просроченная задолженность, руб.	Перспективы погашения просроченной задолженности
ИТОГО						ИТОГО

Руководитель ФИО _____________________________ подпись(_________________)

                                          МП

                                Доходы - Расходы

________________________________

 (наименование организации/ИП)

N п/п	Месяц	Выручка (руб.)	Расходы (руб.)										Итого расходы	Прибыль (руб.)
			Закупка товара, сырья, материалов (руб.)	Прочие							Налоги (все) руб.)	Оплата труда руб.)
				Аренда и коммунальные платежи (руб.)	Ремонт и обслуживание осн. средств	Выплата займов	Транспортные расходы	Реклама, связь	Банковские услуги	Прочие
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
	ИТОГО

Текущее состояние (на дату составления таблицы "Доходы-Расходы")

1. Остаток товара по закупочным ценам:	руб. в т.ч. неликвидный остаток_________руб.	Место хранения _____________________
2. Остаток задолженности по кредиту:	руб., в т.ч. просроченная задолженность: руб._____
3. Остаток денежных средств	в кассе: _______руб. на р/сч.: ________руб.
4 Основные средства в собственности (недвижимость, оборудование, транспорт и т.п.:

_________________  ___________________руб  ___________руб   _____________

  (наименование)        стоимость            остаточная         дата

                       приобретения           стоимость      приобретения

_________________  ___________________руб  ___________руб   _____________

  (наименование)        стоимость            остаточная         дата

                       приобретения           стоимость      приобретения

_________________  ___________________руб  ___________руб   _____________

  (наименование)        стоимость            остаточная         дата

                       приобретения           стоимость      приобретения

_________________  ___________________руб  ___________руб   _____________

  (наименование)        стоимость            остаточная         дата

                       приобретения           стоимость      приобретения

_________________  ___________________руб  ___________руб   _____________

  (наименование)        стоимость            остаточная         дата

                       приобретения           стоимость      приобретения

_________________  ___________________руб  ___________руб   _____________

  (наименование)        стоимость            остаточная         дата

                       приобретения           стоимость      приобретения

Все указанные данные иметь возможность подтвердить документально!*

Документы подтверждающие выручку, предоставить вместе с данной таблицей!*

                                          _________________/____________/

                                                       МП

* подтверждение не требуется для продукта "Экспресс" МП

                                СОГЛАСИЕ

                НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я,_________________________________________________ (далее субъект),

     Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных

зарегистрированный (-ая) по адресу: ____________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

                          вид документа, N документа, когда и кем выдан

     даю  согласие  Микрокредитной  компании  "Фонд  содействия  развитию

малого  и  среднего предпринимательства во Владимирской области" (далее -

оператор), на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

     1.  Субъект дает согласие на обработку, как с использованием средств

автоматизации,  так и без использования таких средств, своих персональных

данных,  то  есть  на  совершение,  в том числе следующих действий: сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,  использование,  обезличивание,  блокирование,

удаление,     уничтожение,    а    также    передачу    (распространение,

предоставление,  доступ)  такой  информации  третьим  лицам  на основании

заключенных  договоров, а также получение информации и документов обо мне

от  третьих  лиц  для  осуществления  проверки  достоверности  и  полноты

информации о Субъекте и в случаях, установленных законодательством.

     2.  Перечень персональных данных Субъекта, передаваемых Оператору на

обработку:    ФИО;    паспортные  данные  и/или  данные  иного  документа

удостоверяющего  личность;  гражданство;  дата  рождения; место рождения;

семейное  положение;  имущественное положение; адрес регистрации по месту

жительства/пребывания;    адрес    фактического   проживания;  контактные

телефоны;    адрес  электронной  почты;  ИНН;  ОГРН;  доходы;  банковские

реквизиты;  сведения  об  обеспечении  исполнения договорных обязательств

(по договору займа, поручительства, залога), иные персональные данные.

     3.    Настоящее    Согласие    дается    в   целях  оказания  услуг,

предусмотренных    Федеральным   законом  от  02.07.2010 г.  N 151-ФЗ  "О

микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях".

     4.  Настоящее  Согласие  действует  с  даты  его  предоставления  до

исполнения  Субъектом  всех обязательств перед Оператором и дополнительно

в  течение  пяти  лет  после  полного  исполнения  указанных обязательств

Субъекта.

     5.  Отзыв настоящего Согласия на обработку персональных данных может

быть  произведен  не  ранее  даты  полного  исполнения  всех обязательств

Субъекта  перед  Оператором  в  письменной  форме путем подачи последнему

соответствующего заявления.

     Я  даю  свое  согласие  на  получение  от  Оператора  информационных

материалов  о  наступлении  сроков  исполнения  обязательств  по договору

займа,  возникновении  или  наличии  просроченной задолженности, по любым

каналам  связи,  включая:  SMS-оповещение,  почтовое  письмо, телеграмму,

голосовое  сообщение,  сообщение по электронной почте, личное сообщение в

мессенджере или социальной сети.

     "___" ________________  201__г.