Приложение N 1. Заявка лизингополучателя на приобретение предмета лизинга

Приложение N 1
к Порядку
предоставления лизинговых услуг

                                                Исполнительному директору

                                                Фонда "ВладимирЛизинг"

       ЗАЯВКА ЛИЗИНГОПОЛУЧАТЕЛЯ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРЕДМЕТА ЛИЗИНГА

Дата заполнения заявки:

Дата принятия полного пакета документов:

     Наименование Лизингополучателя:

Полное:
Краткое:

     Прошу    рассмотреть  вопрос  о  приобретении  в  лизинг  следующего

имущества:

1 СПЕЦИФИКАЦИЯ
N п/п	Наименование, технические характеристики, производитель		Кол-во, шт.	Ориентировочная 1 стоимость за единицу, тыс. руб.
у следующего Поставщика:
Полное наименование
Фактический адрес
Контактное лицо
Телефон
Интернет-сайт, E-mail

     для последующего оформления договора лизинга:

Срок договора лизинга, (мес.)	Ориентировочная стоимость имущества с учетом монтажа, наладки, поставки, (тыс. руб.)
Размер авансового платежа по договору (% от стоимости предмета лизинга):
Предмет лизинга:
1. Срок поставки Предмета лизинга по предварительной информации Поставщика:
2. Место нахождения Предмета лизинга до ввода в эксплуатацию:
3. Место планируемой установки и эксплуатации Предмета лизинга:

     Анкета Лизингополучателя прилагается.

     Достоверность  и  полноту предоставленной информации подтверждаю, об

ответственности    предусмотренной    ст.   ст. 173.1, 173.2, 176  УК  РФ

осведомлен.

Подпись руководителя предприятия
Должность
(_____________________________________________) (Наименование должности в соответствии с Уставом)	(подпись)	Ф.И.О.
Дата заполнения
М.П.

                        АНКЕТА ЛИЗИНГОПОЛУЧАТЕЛЯ

     1. Полное     наименование           предприятия        (с указанием

организационно-правовой формы):

Организационно-правовая форма ООО, ПАО, АО, ИП

     2. Местонахождение и контактные телефоны:

Адрес местонахождения (в соответствии с Уставом)
Фактический адрес
Контактные телефоны		Факс
Интернет-сайт		E-mail

     3.  Статус  субъекта  предпринимательства  (категория определяется в

соответствии  со  ст. 4  Федерального  Закона  от  24.07.2007  N 209-ФЗ):

отметить нужное знаком "х"

         Малое предприятие                    Среднее предприятие

     4. Сведения о регистрации:

Наименование органа, выдавшего св-во о гос.регистрации:
Основной регистрационный номер (ОГРН)
Дата государственной регистрации

Идентификационный номер (ИНН)

КПП

     5. Сведения о расчетных счетах:

Наименование банка	Место нахождения (город)	Номер счета	Кор. счет	БИК

     6. Руководитель предприятия:

Наименование должности в соответствии с Уставом:
Фамилия		Имя
Отчество		Дата рождения

Телефон:

Адрес по прописке:

(Почтовый индекс, Город , Улица, Дом, Квартира)
Паспортные данные:
Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдан

     7. Главный бухгалтер: (если есть в штате):

Фамилия		Имя
Отчество		Дата рождения

Телефон:

Адрес по прописке

(Почтовый индекс, Город Улица, Дом, Квартира)

Паспортные данные:

Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдан

     8. Состав участников (учредителей) Лизингополучателя:

     (для    АО,  если  состав  участников  большой,  необходимо  указать

основных акционеров (от 5% и более))

     Для физических лиц:

N п/п	ФИО (полностью)	Паспортные данные	Дата и место рождения	Адрес места жительства	Адрес места регистрации	Размер доли (%)

     Для юридических лиц:

N п/п	Наименование	ОГРН	ИНН	ОКНО	Адрес места нахождения (по Уставу)	Адрес фактического местонахождения	Размер доли (%)	Принадлежность к субъектам малого и среднего предпринимательства

     9. Ключевые характеристики:

Система (режим) налогообложения

     10. Бизнес

     Основной  и  дополнительные  виды  деятельности Лизингополучателя (с

указанием кода по ОКВЭД):

N п/п	Вид деятельности (если лицензируется, то указать когда и на какой срок выданы лицензии)	Доля в общем объеме выручки (%)
	Итого	100%

     Основные средства / активы Лизингополучателя

Наименование	Год выпуска	Стоимость в тыс. руб.	Залог/лизинг	Готовы ли предоставить в залог?

     Основные средства / активы собственника бизнеса (физ.лица)

Собственник	Наименование	Год выпуска	1 Стоимость в тыс. 1 руб.	Залог/лизинг	Готовы ли
					предоставить в залог?

     Кредитная история ЛИЗИНГОПОЛУЧАТЕЛЯ (действующие кредиты / лизинг):

     (ВНИМАНИЕ!  не  указание  хотя  бы  1  действующего кредита/ лизинга

ведет к безусловному отказу)

Кредитор (Банк, Лизинговая компания) /Заемщик (организация, физлицо)	Сумма кредита, займа, по лизингу - основной долг в тыс. руб.	Остаток задолженности, в тыс. руб.	Дата получения	Дата погашения	Обеспечение
Итого:

     Кредитная история УЧРЕДИТЕЛЕЙ (действующие кредиты / лизинг):

     (ВНИМАНИЕ!  не  указание  хотя  бы  1  действующего кредита/ лизинга

ведет к безусловному отказу)

Кредитор (Банк, Лизинговая компания) /Заемщик (организация, физлицо)	Сумма кредита, займа, по лизингу - основной долг в тыс. руб.	Остаток задолженности, в тыс. руб.	Дата получения	Дата погашения	Обеспечение
Итого:

     В  случае  наличия  просроченной  задолженности по кредитам, займам,

лизингам  и  проч.обязательствам,  укажите сумму, срок просрочки, причины

возникновения, планируемые даты погашения:

     11.  Показатели деятельности (в т.ч. с учетом реализации лизингового

проекта):

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Обязательства на конец текущего года	Обязательства на конец следующего года
Объем привлеченных инвестиций, тыс. руб.
в том числе:
материальных (земля и недвижимость)
нематериальных (лицензии, патенты, знания)
финансовых (акции и облигации)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Стоимость одного рабочего места, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
в том числе по категориям:
инвалиды
родители, воспитывающие детей - инвалидов
многодетные родители
выпускники образовательных учреждений
бывшие военнослужащие
Средняя численность работников, в том числе:
- среднесписочная численность работников
- средняя численность по договорам подряда
- средняя численность совместителей
Средняя заработная плата, руб.

     12.  Информация  об  уплате  отдельных видов налогов(в т.ч. е учетом

реализации лизингового проекта), тыс. руб.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Обязательства на конец текущего года	Обязательства на конец следующего года
Налог на доходы физических лиц
Налог на прибыль
Налог на имущество
1 Земельный налог
ЕНВД
УСН

     13. Краткое описание проекта:

     14. Предлагаемое дополнительное  обеспечение  (поручительство  и/или

залог):

-

     15. Контактное лицо клиента по вопросам заключения договора лизинга:

Ф.И.О.:

Должность:

Телефон:

     16.  В  соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 г. N 218-ФЗ

"О        кредитных        историях"        Лизингополучатель    выражает

_______________________________    ("согласие" или "несогласие" - указать

собственноручно)   на  предоставление  Фонду  "ВладимирЛизинг"  данных  в

отношении Лизингополучателя в бюро кредитных историй.

     17.   Настоящим  Лизингополучатель  подтверждает,  что  им  получено

согласие  всех  лиц, указанных в настоящей Анкете и приложениях к ней, на

обработку  Фондом  "ВладимирЛизинг"  их  персональных данных, указанных в

анкете,  а  так  же  им сообщена информация о наименовании и адресе Фонда

"ВладимирЛизинг",  о  цели  обработки  данных и ее правовых основаниях, о

предполагаемых  пользователях персональных данных, и о правах данных лиц,

как  субъектов  персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ " О персональных данных".

     Достоверность  и  полноту предоставленной информации подтверждаю, об

ответственности    предусмотренной   ст.  ст. 173.1,  173.2,  176  УК  РФ

осведомлен.

Подпись руководителя предприятия

Должность

______________(_________________)                 _________  ____________

(Наименование должности в соответствии с Уставом) (подпись)      Ф.И.О.

Дата заполнения

                                         МП.

Принял специалист Фонда "ВладимирЛизинг"              "__" _______ 20__ г

____________________________

                                                       Подпись специалиста

     Неправильно  указанные  данные приравниваются к сокрытию информации,

либо  к  указанию  заведомо ложной  информации. Ответственность за данное

действие    полностью    несет    Лизингополучатель,   и  в  этом  случае

Лизингодатель   оставляет  за  собой  право  на  прекращение  дальнейшего

сотрудничества.