Приложение N 1. Заявление на изготовление персональной транспортной карты

Приложение N 1
к административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТНОЙ КАРТЫ БЛАНК N ________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество прописью и полностью)

прошу     изготовить  персональную  транспортную  карту,   подключенную к

автоматизированной   системе  контроля  оплаты  проезда  на  пассажирском

транспорте  города  Владимира  и  зарегистрировать  меня как пользователя

услугами, предоставляемыми ООО "Владикард" (далее - оператор).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  я даю согласие оператору на проверку и обработку,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение    персональных  данных,  указанных  в  настоящей  анкете,  с

использованием   средств  автоматизации  и/или  без  использования  таких

средств,  в  том  числе на информационный обмен с органами исполнительной

власти  города  Владимира и Владимирской области для предоставления льгот

по    оплате    проезда    на  пассажирском  транспорте.  Указанные  мною

персональные    данные    предоставляются   в  целях  выпуска,  выдачи  и

обслуживания   персональной  транспортной  карты  и  размещенных  на  ней

электронных  приложений  в информационных системах обработки персональных

данных  оператора.  Я  даю  согласие  на  нанесение  персональных  данных

Пользователя  карты, а именно: фотографии, фамилии, имени, отчества, даты

рождения,   номера  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования,  номера  документа  подтверждающего  льготу,  на поверхность

персональной    транспортной   карты.  Согласие  предоставляется  с  даты

заполнения  заявления  и  действует  в  течение  десяти лет. По истечении

срока,  согласие  может  быть отозвано в соответствии с законодательством

Российской  Федерации  при  предоставлении заявления в простой письменной

форме.  Подтверждаю  свое  согласие  на передачу информации в электронной

форме  заявления  (в  том  числе персональных данных) в защищенном виде с

помощью  протоколов, описанных в RFC 2246, по открытым каналам связи сети

Интернет.  Достоверность  указанных  сведений  подтверждаю. Мне известно,

что   заведомо  ложные  сведения,  сообщенные  о  себе  или  пользователе

персональной  транспортной  карты  в  заявлении,  могут  повлечь  отказ в

отношении меня в оформлении персональной транспортной карты.

                 ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ КАРТЫ

Фамилия _______________________________________________________ Имя ___________________________________________________________ Отчество ________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) ___________ Пол: ______ Документ, удостоверяющий личность: ______________________ Серия __________ N _________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _______ _______________________________________________________________ Удостоверение, подтверждающее льготу: _________________________ Фамилия, имя, отчество представителя: _________________________ Контактный телефон: _____________________________________ Адрес электронной почты: ________________________________ Наименование льготы: ____________________________________

ФОТО

     Условия  договора  поручения  между  пользователем  и  оператором  и

правила  пользования  персональной  транспортной  картой,  размещенные на

официальном  сайте  оператора  www.vladicard.ru  принимаю  и  обязуюсь их

соблюдать.    О    готовности    персональной  транспортной  карты  прошу

проинформировать  меня  по контактному телефону или на электронную почту.

Я    предупрежден(а),    что    если  оформленная  на  меня  персональная

транспортная  карта  будет  уличена  в  мошеннических  действиях,  либо в

нарушении  правил  пользования  транспортной  картой,  то  Оператор имеет

право    в   одностороннем  порядке  произвести  блокировку  персональной

транспортной карты.

Дата заполнения: ________________

Подпись заявителя (представителя): _____________/ _______________/

Пункт выдачи: _________________________

-------------------------------------------------------------------------

              ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ЗАЯВЛЕНИЯ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ

               ПЕРСОНАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТНОЙ КАРТЫ N ____

     Вы оформили заявление на получение персональной транспортной карты.

Справки по тел. _________

                                                  Специалист: ___________