Приложение N 6. Заявка на участие в отборе инжиниринговых, консалтинговых и аудиторских компаний для участия в реализации мероприятий по предоставлению услуг субъектам МСП Региональным центром инжиниринга ГАУ "Бизнес-инкубатор"

Приложение N 6
к Порядку

     Заявка на участие в отборе инжиниринговых, консалтинговых и

     аудиторских компаний для участия в реализации мероприятий по

 предоставлению услуг субъектам МСП Региональным центром инжиниринга ГАУ

                        "Бизнес-инкубатор"

     В    соответствии    с    порядком  оказания  государственных  услуг

региональным    центром    инжиниринга    государственного   автономного

учреждения   Владимирской  области  "Бизнес  -  инкубатор",  ____________

(далее  -  Заявитель),  в лице _________________________, действующего на

основание  просит  принять  настоящее  заявление  для участия в процедуре

отбора.

1. Заявитель: ___________________________________________________________

  (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2. Сокращенное наименование юридического лица: __________________________

3. Сведения    о   государственной   регистрации   юридического    лица /

индивидуальной: предпринимателя (ИНН, ОГРН, номер   свидетельства,   дата

выдачи, кем выдано]

4. Реквизиты:

4.1. Юридический адрес (для юридического лица),   домашний   адрес   (для

индивидуальной:  предпринимателя):   (почтовый   индекс,  район,   город,

населенный пункт, улица, номе{ дома, корпус, квартира, офис)

_________________________________________________________________________

4.2. Фактический адрес (для юридического лица),   домашний   адрес   (для

индивидуальной предпринимателя):    (почтовый   индекс,   район,   город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)

_________________________________________________________________________

4.3. Контактный телефон, факс, e-mail (при наличии), контактное лицо:

_________________________________________________________________________

5. Место осуществления предпринимательской деятельности _________________

_________________________________________________________________________

6. Краткая справка о деятельности субъекта МСП:

6.1. Код ОКВЭД ______________________

6.2. Среднесписочная численность ______________________

6.3. Объем годовой выручки за прошлый год за текущий год ________________

6.4. Информация о выпускаемой продукции, оказываемых услугах: ___________

___________________________    _______________   ________________________

 (руководитель юридического        (подпись)       (расшифровка подписи)

   лица/индивидуальный

    предприниматель)

  М.П.                                          "__" _________20__ г.