Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Порядку

Регистрационный номер                             В администрацию

_____________________                             Александровского района

                               Заявление

     Я,    ________________________________,  прошу  предоставить  мне  в

соответствии    с    постановлением  от  ___________  N  ___________  "Об

утверждении    Порядка    предоставления  дополнительных  мер  социальной

поддержки   граждан,  проживающих  в  городе  Александров,  рост  размера

вносимой  платы  за  коммунальные услуги которых с 01.07.2019 г. превысит

4,0%"  субсидию  в связи с изменением в ____ году размера начисленной мне

платы  за  коммунальные  услуги  сверх  величины  утвержденных предельных

(максимальных)  индексов  изменения  размера вносимой гражданами платы за

коммунальные  услуги  в  муниципальном  образовании  город  Александров в

жилом помещении по адресу __________________________________.

     Выплату субсидии прошу перечислять на лицевой счет N _______________

в _______________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных данных в целях

предоставления мне субсидии.

     Контактная информация:

     Телефон ____________________________________

     Адрес электронной почты ____________________

     Прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

"_____" ________________ 20____ г.   Подпись ____________________________

                          Расписка-уведомление

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Заявление и документы приняты

"_____" ________________ 20____ г.   Подпись___________/________________/