Приложение N 5. Акт о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
ввод объекта в эксплуатацию"

                              Акт

   о соответствии параметров построенного, реконструированного

     линейного объекта требованиям проектной документации

     Название объекта <*> _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес объекта ______________________________________________________

     Застройщик _________________________________________________________

                  (наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

     Заказчик ___________________________________________________________

     Проектная документация разработана _________________________________

                                     (наименование проектной организации)

на основании ____________________________________________________________

               (градостроительного плана земельного участка, проекта

_________________________________________________________________________

          планировки территории и проекта межевания территории,

                                    реквизиты таких документов)

     Заключение   государственной   экспертизы  по проектной документации

выдано __________________________________________________________________

  (наименование органа государственной экспертизы проектной документации)

________________________ "____" ____________ _______ г. N _______________

     Строительство осуществлялось <**> __________________________________

_________________________________________________________________________

на основании договора от "____" __________ 20___ N ______________________

     Характеристика  строительства:  новое  строительство,  реконструкция

(ненужное зачеркнуть)

     Основные параметры объекта строительства

N п/п	Наименование параметра	Единица измерения	По утвержденной проектной документации	Построенного объекта
1	2	3	4	5
1	Общая протяженность	м
2	Мощность (давление, напряжение, пропускная способность, категория и т.д.)
Для трубопроводов:
3	Способ прокладки (наземный, надземный, подземный)
4	Диаметр трубы	см
5	Высота прокладки (при надземном способе)	м
6	Глубина заложения (при подземной прокладке)	м
7	Материал Труб Опор (при надземной прокладке)
Для дорог:
8	Ширина дороги в границах полосы отвода	м
9	Ширина полосы (колеи) движения	м
10	Число полос движения
11	Расчетная скорость движения	км/ч

     Параметры  построенного   (реконструированного)   линейного  объекта

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта <*>)

_________________________________________________________________________

соответствуют утвержденной проектной документации.

     Размещение линейного  объекта  на  земельном  участке  соответствует

схеме его размещения, утвержденной в составе проектной документации.

__________________________________ ______________ _______________________

(должность лица, осуществляющего      (подпись)          (Ф.И.О.)

                  строительство)

     "____" ______________ 20 __ года

     М.п.

_________________________________________ ___________ ___________________

 (должность ответственного представителя   (подпись)        (Ф.И.О.)

              Заказчика или застройщика)

     "____" ______________ 20__ года

     М.п.

     _______________________

     <*>  Наименование  объекта  указывается  в  точном    соответствии с

утвержденным проектом.

     <**> Указывается название генерального подрядчика.