Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Приложение N 2
к Порядку согласования
переустройства и (или)
перепланировки помещения в
многоквартирном доме на
территории муниципального
образования города Владимира

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                        муниципального образования)

                               Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается собственник нежилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

            нежилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

 двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

     не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц             указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения нежилого помещения:

_________________________________________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

  Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

                     корпус, строение, номер помещения)

     Собственник(и) нежилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                                       перепланировку -

                                                         нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании ____________________________

________________________________________________________________________,

согласно прилагаемому  проекту  (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки нежилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 20__г.

по "___" _________________ 20 __ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по ___________________________ часов в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

на ___ листах;

_________________________________________________________________________

      переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки нежилого помещения на листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

нежилого помещения на листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

нежилого  помещения  (представляется  в  случаях,  если   такое   нежилое

помещение  или  дом,  в  котором  оно  находится,   является   памятником

архитектуры, истории или культуры) на листах;

     5) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20 __ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20 __ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20 __ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20 __ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "___" ____________ 20 __ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 20 __ г.

N _____________________

     Расписку получил "___" _______________ 20 __ г. ____________________

                                                      (подпись заявителя)

_______________________

     (должность,

___________________________________________________ _____________________

  Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)