Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку согласования
переустройства и (или)
перепланировки помещения в
многоквартирном доме на
территории муниципального
образования города Владимира

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                        муниципального образования)

                             Заявление

   о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                                                            помещения,

_________________________________________________________________________

  либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

 двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

     не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц             указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

      корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                                        перепланировку -

                                                         нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                          (права собственности, договора

                                                                  найма,

________________________________________________________________________,

                    договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" 20__г.

по "___" _____________________ 20 __ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по ______________________ часов в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" _______ _____________ г.

N _____________________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     _____________________

     <*> Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

__________________________________________________________ на ___ листах;

 переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

                          подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на __________________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на __________________ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на ________________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)     перепланировку жилого

помещения на ____________________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" _______ 20 __ г. __________________ ________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20 __ г. __________________ ________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20 __ г. __________________ ________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20 __ г. __________________ ________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     _____________________________

     <*>  При  пользовании  жилым  помещением   на   основании   договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,    указанным в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым    помещением на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "___" ___________ 20 __ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 20 __ г.

N _____________________

     Расписку получил "___" ________ 20__ г. ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

________________________________

         (должность,

_______________________________________________ _________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)