Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к административному регламенту

                  Бланк органа опеки и попечительства

     Дата составления акта

                                      Акт

     обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

      опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо

    принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

         воспитание в иных установленных семейным законодательством

                               Российской Федерации формах

     Дата обследования "___" ________________ 20 ___ г.

     Фамилия,  имя,  отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование ___________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

________________________________________________________________________;

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

     документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства _____________________________________________

                             (адрес места жительства, подтвержденный

                                                         регистрацией)

     Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

                               Указывается полный адрес места пребывания)

     Образование ________________________________________

     Профессиональная деятельность ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                                                          телефона)

     Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество (при

                                                               наличии)

     составляет ____ кв. м, состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты:

______________ кв. м,

_________ кв. м, _____________ кв. м, на ____ этаже в _____ этажном доме.

     Качество дома (в  частности,  кирпичный,  панельный,   деревянный; в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,

проходные, количество окон) _____________________________________________

     Благоустройство дома  и  жилой  площади  (в  частности,  водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ________________

_________________________________________________________________________

     Собственником (нанимателем) жилой площади является

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

                                                            гражданину)

     Основания, подтверждающие право пользования жилым  помещением,  срок

права пользования жилым помещением

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное):

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, личных вещей

     На жилой площади проживают  (зарегистрированы  по  месту  жительства

гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

________________________________________________________________________.

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

                                    общения с детьми, детей между собой)

     Личные качества  гражданина  (в  частности,  особенности  характера,

общая культура; наличие опыта общения  с  детьми,  необходимых   знаний и

навыков в  воспитании  детей;  сведения  о  прохождении   подготовки лиц,

желающих принять на воспитание в  свою  семью  ребенка,   оставшегося без

попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического

обследования  гражданина;  отношения  между   гражданином   и   ребенком,

отношение к ребенку членов семьи гражданина, а также, если это  возможно,

желание самого ребенка)

________________________________________________________________________.

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дополнительные данные обследования

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Условия жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах

________________________________________________________________________.

 (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                                                   обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование

___________________________________ ___________ _________________________

(заместитель главы администрации     (подпись)          (Ф.И.О.)

по социальным вопросам, начальник

          управления образования)

     М.П.