Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту

                             В Управление образования администрации

                                       МО Юрьев-Польский район

                             от ______________________________________

                              Заявление

   гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

       без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

  установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

 (число, месяц, год и место рождения)

     Гражданство ________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

__________________________________________

    (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

    кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о

  регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих

    граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого

                                    проходят маршруты кочевий гражданина)

     Адрес места пребывания

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

  пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места

   жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его

                                           отсутствия ставится прочерк)

     Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

 (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в

    том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                                               Российской Федерации)

     Номер телефона ________________________________

                       (указывается при наличии)

     Сведения  о  наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

     Сведения о получаемой пенсии, ее виде и  размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

  (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

  страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                                               иные пенсионные выплаты)

     Сведения  о   гражданах,   зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                                         число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                                        число, месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                                          число, месяц, год рождения)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

   (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

     воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью

    ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории

                                              Российской Федерации)

     Я, ________________________________________________________________,

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

     ___________________________________________

                 (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

краткая автобиография

справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев

     и (или) иной документ, подтверждающий доход,  или  справка  с  места

работы  супруга  (супруги)  с  указанием  должности  и  размера   средней

заработной  платы  за  последние  12  месяцев  и  (или)  иной   документ,

подтверждающий доход супруга (супруги)

заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить),

     взять под опеку (попечительство), в приемную или  патронатную  семью

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения  родителей,  заключение  по

форме N 164/у *

копия свидетельства о браке

письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

     оставшегося  без  попечения  родителей,  на  территории   Российской

Федерации (прилагается гражданами, за исключением  близких  родственников

ребенка, а также лиц, которые являются или  являлись  усыновителями   и в

отношении которых усыновление не было отменено, и лиц,  которые  являются

или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были  отстранены

от исполнения возложенных на них обязанностей)

документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного

     самоуправления соответствующего муниципального района