Приложение 1

Приложение 1
к Приказу
Министерства физической
культуры и спорта Пермского края
от 6 ноября 2018 г. N СЭД-41-01-02-464

"Приложение 1
к Положению
об аттестационной комиссии
Министерства физической культуры
и спорта Пермского края

                                  В аттестационную комиссию

                                  Министерства физической

                                  культуры и спорта Пермского края

                                  _________________________________________

                                  (ФИО педагогического работника полностью)

                                  _________________________________________

                                  (должность педагогического работника)

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  ________________________________________

                                  ________________________________________

                                     (полное название образовательной

                                   организации в соответствии с Уставом)

                             Заявление

Прошу аттестовать меня в ______________________________ месяце 20___ года

на ______________________________ квалификационную категорию по должности

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________ (вид спорта).

В настоящее время имею/не имею _________________________ квалификационную

категорию. Срок действия ______________ категории с ______________ 20__ г.

по _______________ 20__ г.

Сообщаю о себе следующие сведения:

Образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального

образования окончил, полученная специальность и квалификация)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стаж педагогической работы (по специальности) ____________ лет;

в данной должности _____________ лет; в данном учреждении __________ лет.

Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации (переподготовке) за последние 3 года:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем

присутствии/без моего присутствия (нужное подчеркнуть).

Приложение (в соответствии с п. 4.13 Положения об аттестационной

комиссии Министерства физической культуры и спорта Пермского края):

N п/п	Документ	Наличие
1	копия трудовой книжки и (или) копия трудового договора аттестуемого
2	копии документов об образовании аттестуемого, в том числе о переподготовке и (или) повышении квалификации
3	копия приказа организации о бригадном методе работы (при наличии)
4	копии документов, подтверждающих присвоение почетного звания, спортивного звания, награждение ведомственными наградами, иные заслуги аттестуемого
5	копия аттестационного листа предыдущей аттестации (при наличии) или выписка из приказа о присвоении квалификационной категории при аттестации на высшую квалификационную категорию
6	справка по утвержденной форме о результатах профессиональной деятельности в межаттестационный период
7	представление руководителя организации на аттестуемого
8	документы, представляемые по личной инициативе аттестуемого, подтверждающие его уровень квалификации

     В  случае  отсутствия  документов, предусмотренных п. 4.13 Положения

об  аттестационной  комиссии  Министерства  физической  культуры и спорта

Пермского  края,  необходимо  предоставить  их  в  срок  не позднее "___"

_____________ 20___ г.

     С    Порядком    проведения   аттестации  педагогических  работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  согласен(а)  на обработку персональных данных,

представленных мною в заявлении.

     Являюсь/не    являюсь    членом    профсоюзной  организации  (нужное

подчеркнуть).

 "___" _____________ 20___ г.             Подпись ________________

Телефон рабочий __________________________

Телефон мобильный __________________________

Электронная почта (обязательна) __________________________"