Приложение 2. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты при рождении первого ребенка

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению
единовременной денежной выплаты
при рождении первого ребенка

                                   Руководителю ГКУ "Центр

                                   социальных выплат и компенсаций

                                   Пермского края" (далее - Учреждение)

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                                при наличии)

                                   проживающего (проживающей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                   (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                      страховой номер индивидуального

                                    лицевого счета застрахованного лица

                                    в системе обязательного пенсионного

                                      страхования Российской Федерации

                                                (при наличии)

                                   N ____________________________________

                                   N телефона: __________________________

                                Заявление

              о назначении единовременной денежной выплаты

                        при рождении первого ребенка

     Прошу назначить мне единовременную  денежную  выплату  при  рождении

первого ребенка _________________________________________________________

                               (ФИО ребенка, дата рождения)

________________________________________________,"___"__________ 20___ г.

     Прошу перечислить пособие __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие)

     БИК (банковский идентификационный код) ____________________________,

     ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) ___________________,

     КПП (код причины постановки на учет) ______________________________,

     N счета ____________________________________________________________

     Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27

июля    2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие

Учреждению    (далее  - Оператор)  на  автоматизированную,  а  также  без

использования    средств   автоматизации  обработку  персональных  данных

несовершеннолетнего,    указанных   в  настоящем  заявлении,  а  также  в

прилагаемых  документах  и  сведениях,  полученных  Оператором  в  рамках

межведомственного  взаимодействия,  включающих:  фамилию,  имя,  отчество

дату  рождения,  в  целях  получения  единовременной  денежной выплаты, а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до истечения

сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов, содержащих

указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством

Российской Федерации, либо до дня отзыва в письменной форме.

     __________ _____________________

      (подпись) (расшифровка подписи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Уведомление прошу направить ________________________________________

                                Расписка

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)